What are the differential diagnoses and recommended urgent workup for a patient presenting with sudden monoplegia?

Monoparesia Súbita: Diagnósticos Diferenciais e Investigação Urgente

A monoparesia súbita exige neuroimagem imediata com TC ou RM para distinguir entre AVC isquêmico, hemorragia intracraniana e outras causas estruturais, seguida de investigação direcionada baseada nos achados iniciais.

Diagnósticos Diferenciais Principais

Causas Vasculares Cerebrais (Mais Comuns)

AVC Isquêmico Cortical é a causa mais frequente de monoparesia súbita 1:

• Membro superior: Infarto do "nó pré-central" (área motora da mão)
• Membro inferior: Infarto no território da artéria cerebral anterior
• Padrão típico: fraqueza distal-dominante, ausência de sinais piramidais inicialmente
• Prognóstico geralmente favorável

Hemorragia Intracerebral 2, 3:

• Angiopatia amiloide cerebral pode apresentar-se com monoplegia isolada do membro superior
• Hematomas perirolândicos periféricos
• Associada a eventos hemorrágicos superficiais prévios

AVC Medular 4:

• Apresentação rara mas importante
• Geralmente paraplegia, mas monoplegia possível
• Embolia fibrocartilaginosa (nódulos de Schmorl, hérnias discais)
• Lesão em T9-T11 com hiperssinal T2, realce contrastado, restrição à difusão

Causas Estruturais Não-Vasculares

Lesões Traumáticas 5:

• Contusões intraparenquimatosas no vértex (monoplegia de membro inferior)
• TC axial convencional pode subestimar lesões no vértex
• Reconstruções coronais são essenciais

Compressão Nervosa Periférica 6:

• Pseudoaneurisma traumático da artéria subclávia comprimindo plexo braquial
• Apresentação 2-3 dias após trauma
• Equimose subcutânea e sensibilidade no ombro ao exame

Causas Infecciosas/Inflamatórias

Síndrome de Lemierre com complicações neurológicas 7:

• Epidurite cervical (C3-C7) causando monoplegia
• Meningite associada
• Porphyromonas asaccharolytica (raro)

Vasculite com Infarto de Nervo Periférico 8:

• Mononeuropatia monoplex evoluindo para multiplex
• Contexto: febre persistente, marcadores inflamatórios elevados
• Biópsia de nervo sural confirma diagnóstico

Algoritmo de Investigação Urgente

Primeira Linha (Imediata - Primeiros 30 minutos)

1. Neuroimagem emergencial 2, 9:

   • TC de crânio sem contraste (primeira escolha pela disponibilidade)
   • RM com difusão se disponível (superior para infartos agudos)
   • Reconstruções coronais obrigatórias se suspeita de lesão no vértex

2. Exame físico direcionado:

   • Padrão de fraqueza (proximal vs distal)
   • Presença/ausência de sinais piramidais
   • Déficits sensoriais associados
   • Trauma recente (2-3 dias): examinar ombro/clavícula para equimose
   • Sinais meníngeos se febre presente

Segunda Linha (Baseada em Achados Iniciais)

Se TC/RM mostra lesão cortical/subcortical:

• Angio-TC cerebral nas primeiras horas 2 para:
  • Identificar "spot sign" (risco de expansão hemorrágica)
  • Avaliar oclusões arteriais
• TC seriada nas primeiras 24h se hemorragia ou Glasgow baixo 2

Se neuroimagem cerebral normal:

• RM de coluna total com difusão (investigar AVC medular) 4
• Angio-RM de coluna se disponível
• Procurar: hérnias discais, nódulos de Schmorl, lesões medulares T9-T11

Se trauma recente de ombro/clavícula:

• Angio-TC de tórax com contraste 6
• Avaliar pseudoaneurisma de subclávia
• Fratura de clavícula

Se contexto infeccioso/inflamatório (febre, marcadores elevados):

• Punção lombar (meningite, epidurite)
• VHS, PCR, hemoculturas
• Considerar biópsia de nervo sural se mononeuropatia 8
• RM de coluna cervical (epidurite C3-C7) 7

Terceira Linha (Investigação Etiológica)

Para AVC confirmado:

• Investigação protombótica se jovem
• Ecocardiograma
• Holter
• Perfil lipídico, HbA1c

Para hemorragia:

• Coagulograma completo, INR
• Troponina (preditor de mortalidade) 2
• Função renal (associada a desfechos ruins) 2
• Glicemia (hiperglicemia prediz mau prognóstico) 2

Armadilhas Comuns

1. Não assumir que monoparesia aguda é sempre "conversiva" - idosos com fatores de risco vasculares têm AVC até prova em contrário 1

2. TC axial isolada pode perder contusões no vértex - sempre solicitar reconstruções coronais 5

3. História de trauma 2-3 dias antes pode ser negligenciada - perguntar ativamente e examinar ombro/clavícula 6

4. AVC medular é raro mas tratável - considerar se neuroimagem cerebral normal 4

5. Vasculite pode apresentar-se como mononeuropatia isolada antes de evoluir para multiplex - contexto clínico (febre, inflamação) é crucial 8

6. Não esperar por sinais piramidais - monoparesia por AVC frequentemente não os apresenta inicialmente 1