Is scrofuloderma (cutaneous tuberculosis) or another mycobacterial infection the most likely diagnosis in a 60-year-old woman with a painful cervical lesion that progressed from nodule to pustule to ulcer with an enlarged cervical lymph node and a fistulous tract, did not improve after amoxicillin‑clavulanate (875 mg/125 mg), and subsequently developed a similar lesion on the nasal septum, and what diagnostic and therapeutic steps should be taken?

Tuberculose Cutânea (Escrofuloderma) é o Diagnóstico Mais Provável

Esta paciente apresenta um quadro clínico altamente sugestivo de escrofuloderma (tuberculose cutânea por contiguidade), e você deve iniciar investigação específica para micobactérias imediatamente, incluindo biópsia com cultura para micobactérias, PCR para M. tuberculosis, e avaliação sistêmica para tuberculose.

Raciocínio Diagnóstico

A apresentação clínica é praticamente patognomônica de escrofuloderma:

• Progressão característica: nódulo → pústula → úlcera com trajeto fistuloso entre lesões 1, 2
• Linfonodomegalia cervical: indica disseminação por contiguidade de estruturas profundas (linfonodos, ossos) 3
• Falha de antibiótico convencional: amoxicilina-clavulanato não tem eficácia contra micobactérias 4
• Lesão nasal com erosão septal: sugere disseminação multifocal, compatível com tuberculose cutânea 5, 6
• Idade e sexo: mulher de 60 anos está no grupo de risco para tuberculose extrapulmonar 7

Por Que Não Outras Micobacterioses Não-Tuberculosas (MNT)?

Embora MNT (como M. fortuitum, M. chelonae) possam causar abscessos cutâneos recorrentes com fístulas 3, elas tipicamente ocorrem após trauma penetrante ou cirurgia. A apresentação espontânea com linfonodomegalia e disseminação multifocal favorece fortemente M. tuberculosis sobre MNT 7.

Abordagem Diagnóstica Imediata

1. Coleta de Espécimes (Prioridade Máxima)

Biópsia excisional ou punch profundo da lesão ulcerada:

• Enviar para histopatologia (granulomas caseosos) 1, 2
• Cultura para micobactérias em meio sólido (Löwenstein-Jensen) e líquido (BACTEC/MGIT) 3
• PCR para M. tuberculosis do tecido 1, 8
• Coloração para BAAR (pode ser negativa em formas paucibacilares) 8

Aspiração por agulha fina (PAAF) do linfonodo cervical:

• Menos invasiva e útil para cultura 8
• Repetir se primeira amostra negativa 8

2. Avaliação Sistêmica Obrigatória

• Radiografia de tórax: descartar tuberculose pulmonar ativa 9, 6
• Prova tuberculínica (PPD): pode ser positiva, mas não é diagnóstica 7
• IGRA (Interferon-Gamma Release Assay): auxilia no diagnóstico 5, 9
• Hemograma, função hepática e renal: baseline para tratamento 10

3. Investigação da Lesão Nasal

• Biópsia da lesão septal com os mesmos exames acima
• TC de seios da face: avaliar extensão da erosão óssea 6

Armadilhas Diagnósticas Comuns

⚠️ PCR negativo NÃO exclui tuberculose: casos de PCR-negativo com cultura positiva são bem documentados 8. Sempre realizar cultura, mesmo com PCR negativo.

⚠️ Histopatologia pode não ser patognomônica: granulomas caseosos são sugestivos mas não específicos 1. Não confiar apenas na histologia.

⚠️ Não drenar ou incisar lesões: isso pode criar fístulas crônicas e cicatrizes desfigurantes 3. Preferir excisão completa quando possível.

⚠️ Cultura pode demorar 6-8 semanas: não esperar resultado para iniciar tratamento se suspeita clínica for alta 10.

Tratamento Empírico

Se a suspeita clínica for alta (como neste caso), iniciar tratamento antituberculose empírico enquanto aguarda confirmação microbiológica 10:

Esquema Padrão (Fase Intensiva - 2 meses):

• Rifampicina: 600 mg VO 1x/dia (se >50 kg) 3, 10
• Isoniazida: 300 mg VO 1x/dia 3, 10
• Pirazinamida: 25 mg/kg VO 1x/dia 10
• Etambutol: 15 mg/kg VO 1x/dia 3, 10

Fase de Manutenção (4 meses):

• Rifampicina: 600 mg VO 1x/dia 10
• Isoniazida: 300 mg VO 1x/dia 10

Duração total: 6 meses para tuberculose cutânea sem complicações 10, 9

Monitoramento Durante Tratamento

• Função hepática: mensal (risco de hepatotoxicidade com rifampicina e isoniazida) 10, 4
• Hemograma: avaliar leucopenia/neutropenia (pode ocorrer com etambutol) 1
• Acuidade visual: mensal (toxicidade ocular do etambutol) 10
• Resposta clínica: melhora esperada em 2-3 meses 1, 9

Considerações Especiais

Se Confirmado M. tuberculosis:

• Notificação compulsória às autoridades de saúde pública 10
• Investigação de contatos 10
• Avaliar HIV (tuberculose extrapulmonar é mais comum em imunossuprimidos) 2, 6

Se Cultura Identificar MNT:

• M. fortuitum/M. chelonae: considerar claritromicina + ciprofloxacina 3
• M. marinum: rifampicina + etambutol por 2 anos 3
• Tratamento de MNT é mais prolongado e complexo que tuberculose 3

Ajuste se Intolerância:

Se desenvolver leucopenia/neutropenia progressiva (como no caso relatado 1):

• Suspender etambutol
• Manter rifampicina + isoniazida + pirazinamida
• Considerar adicionar claritromicina 500 mg 2x/dia 3

Prognóstico

Com tratamento adequado, a resposta clínica é excelente, com melhora significativa em 2-5 meses 1, 9, 11. Cicatrizes residuais são esperadas 1, 12. A falha em diagnosticar e tratar pode levar a disseminação sistêmica, incluindo meningite tuberculosa com alta morbimortalidade 6.