Sirozda Nefes Darlığı Sebepleri
Sirozlu hastalarda nefes darlığı, portal hipertansiyona bağlı pulmoner komplikasyonlar (hepatik hidrotoraks, hepatopulmoner sendrom, portopulmoner hipertansiyon), asit, akut akciğer hasarı ve kardiyak disfonksiyondan kaynaklanır.
Portal Hipertansiyona Bağlı Pulmoner Komplikasyonlar
Hepatik Hidrotoraks
Hepatik hidrotoraks, sirozda nefes darlığının en sık nedenlerinden biridir. Portal hipertansiyon sonucu asitik sıvının diyafragmatik defektlerden plevral boşluğa geçmesiyle oluşur 1. Dispne ve/veya hipoksemisi olan hepatik hidrotorakslu hastalara hem semptom rahatlaması hem de altta yatan akciğerin ekspansiyonu için terapötik torasentez yapılmalıdır 1. Çoğu vaka sağ taraflı olsa da, sol taraflı hidrotoraks da görülebilir 2. Hidrotoraks asit olmadan da ortaya çıkabilir 2.
Hepatopulmoner Sendrom
İntrapulmoner vasküler dilatasyon ve sağdan sola şant ile karakterizedir 3. Yoğun bakımdaki sirozlu veya akut-kronik karaciğer yetmezliği (ACLF) olan hastalarda hipoksemiye katkıda bulunur 3. Ortodeoksi (ayakta iken artan hipoksemi) tipik bir bulgudur 4. Kontrast ekokardiyografi ile tanı konur; sol kalp boşluklarında dördüncü kardiyak siklustan sonra kabarcıklar görülür 4.
Portopulmoner Hipertansiyon
Pulmoner arteriyel hipertansiyonun (PAH) bir alt tipidir ve başka açık bir neden olmaksızın portal hipertansiyon varlığında tanı konur 3. Yoğun bakımdaki sirozlu ve portopulmoner hipertansiyonlu hastalar, özellikle sağ ventrikül (RV) yükünü artıran durumlarda (örn. akut akciğer hasarı) RV disfonksiyonu gelişimi açısından yakından izlenmelidir 3. Ekokardiyografi, kardiyopulmoner yönetimi yönlendirmede değerlidir. Mekanik ventilasyonda düşük tidal volüm ve düşük PEEP kullanılması, pozitif basınçlı ventilasyonun RV preload ve afterload üzerindeki olumsuz etkilerini en aza indirmek için önemlidir 3.
Asit ve Gergin Karın
Gergin asit, göğüs duvarı kompliyansını azaltarak solunum fonksiyonunu bozabilir 3. Mekanik ventilasyona bağlı gergin asitli ACLF hastalarında, zamanında terapötik parasentez yapılmalıdır 3. Asit drenajı, akciğer volümlerini ve torasik ekspansiyonu iyileştirir, yorgunluk ve dispneyi azaltır 5. 5 L'den fazla asit çıkarıldığında, çıkarılan her litre için 6-8 g %20-25 intravenöz albümin verilmelidir 1. Hipotansiyon, renal yetmezlik veya elektrolit anormallikleri olan hastalarda, daha küçük hacimler için de albümin düşünülmelidir 1.
Akut Akciğer Hasarı ve ARDS
ACLF'li hastalar, hipoksemi ve bilateral infiltratlarla tanımlanan akut akciğer hasarı (ALI) ve akut respiratuar distres sendromu (ARDS) geliştirme riski altındadır 3. Etyoloji hidrostatik pulmoner ödem (örn. diyastolik kalp disfonksiyonu) veya non-hidrostatik pulmoner ödem (örn. pnömoni) olabilir 3.
Kardiyak Disfonksiyon
Sirozlu hastalarda diyastolik kalp disfonksiyonu hidrostatik pulmoner ödeme ve nefes darlığına yol açabilir 3. Hipotansiyon veya şok olan sirozlu hastalarda volüm durumu ve kardiyak fonksiyonun değerlendirilmesi için ekokardiyografi kullanılmalıdır 3.
Diğer Nadir Nedenler
- Transüdatif şilotoraks: Portal hipertansiyonun karaciğerde lenfatik sıvı üretimini artırmasıyla oluşabilir 6
- Hipoksiye bağlı solunum alkalozisi: Kronik karaciğer hastalığında hipoksemi, kompansatuar hiperventilasyona ve solunum alkalozuna yol açabilir 7
- Elektrolit bozuklukları: İnatçı hipokalemi ve kronik ishal motor güçsüzlüğe ve dispneye neden olabilir 7
Yönetim Algoritması
- İlk değerlendirme: Dispne derecesi, oksijen satürasyonu, vital bulgular
- Görüntüleme: Göğüs radyografisi/BT (plevral efüzyon, infiltratlar), ekokardiyografi (kardiyak fonksiyon, portopulmoner hipertansiyon)
- Spesifik tedavi:
Sirozlu hastalarda nefes darlığı genellikle kötü prognoz göstergesidir ve bu hastalar karaciğer nakli için değerlendirilmelidir, çünkü bu tedavi uzun süreli fayda sağlama olasılığı en yüksek olan yaklaşımdır 8.