How should a patient with medial chest pain and normal ECG and chest X‑ray be evaluated and managed?

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Avaliação e Conduta para Dor Torácica com ECG e Raio-X Normais

Este paciente deve ser estratificado por risco usando troponina seriada e escores clínicos validados, seguido de teste funcional ou angiotomografia coronariana conforme o nível de risco, pois ECG e raio-X normais não excluem síndrome coronariana aguda. 1

Estratificação de Risco Inicial

A primeira etapa crítica é categorizar o paciente em baixo, intermediário ou alto risco usando vias de decisão clínica (CDPs) que incorporam:

  • História clínica detalhada: características da dor (qualidade, localização, irradiação, fatores desencadeantes/aliviadores, duração)
  • Fatores de risco cardiovascular: idade, diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, história familiar
  • Alterações sutis no ECG: considerar derivações suplementares V7-V9 para excluir infarto posterior 1
  • Troponina seriada obrigatória: 1
    • Troponina de alta sensibilidade: repetir em 1-3 horas
    • Troponina convencional: repetir em 3-6 horas

Armadilha Crítica

1-4% dos pacientes com ECG absolutamente normal têm infarto agudo do miocárdio, e 4% com ECG inespecífico também apresentam IAM. 2 A história clínica permanece a ferramenta mais importante - nunca confiar excessivamente em ECG normal quando a história sugere angina típica.

Algoritmo de Conduta por Nível de Risco

Pacientes de BAIXO Risco (risco <1% de MACE em 30 dias)

Para pacientes com troponina de alta sensibilidade abaixo do limite de detecção após ≥3 horas do início dos sintomas e ECG normal, é razoável excluir lesão miocárdica. 1

  • Conduta: Alta hospitalar segura com seguimento ambulatorial
  • Considerar teste opcional (ECG de esforço ou escore de cálcio coronariano) conforme disponibilidade

Pacientes de RISCO INTERMEDIÁRIO (sem DAC conhecida)

A angiotomografia coronariana (CCTA) é o teste de primeira linha para excluir placa aterosclerótica e DAC obstrutiva. 1, 3

Testes alternativos válidos incluem: 3

  • ECG de esforço
  • Ecocardiografia de estresse
  • Cintilografia miocárdica (SPECT/PET) com estresse
  • Ressonância magnética cardíaca de estresse

Interpretação dos Resultados da CCTA:

  • DAC não-obstrutiva (<50%): alta com terapia médica otimizada
  • Estenose intermediária (40-90%): FFR-CT pode ser útil para avaliar isquemia específica do vaso 3
  • DAC obstrutiva (≥50%) ou isquemia moderada-grave: angiografia coronariana invasiva 3
  • CCTA inconclusiva: prosseguir com teste de estresse com imagem 3

Pacientes de ALTO Risco

Angiografia coronariana invasiva imediata está indicada. 1

Considerações Sobre Causas Não-Cardíacas

O raio-X de tórax é útil para avaliar causas cardíacas, pulmonares e torácicas alternativas 1, mas deve-se manter vigilância para:

  • Embolia pulmonar: usar critérios de Wells e D-dímero conforme apropriado
  • Dissecção aórtica: considerar em dor súbita, rasgante, com irradiação para dorso
  • Causas gastrointestinais: refluxo, espasmo esofágico, úlcera péptica
  • Causas musculoesqueléticas: costocondrite, dor neuropática
  • Pericardite/miopericardite: considerar se dor pleurítica com sintomas virais recentes 4

Pontos Críticos de Segurança

  1. Nunca descartar SCA baseado apenas em ECG e raio-X normais - a história clínica tem precedência 2

  2. Implementar protocolo institucional padronizado para coleta de troponina baseado no tipo de ensaio disponível 1

  3. Incorporar testes prévios (quando disponíveis) nas vias de decisão clínica 1

  4. Teste negativo recente: CCTA normal ≤2 anos (sem placa) OU teste de estresse negativo ≤1 ano permite diferimento de novos testes 3

  5. Evitar testes em camadas desnecessários - escolher o teste diagnóstico correto desde o início baseado no risco e disponibilidade local 1

References

4
Research

Myopericarditis in an emergency department patient presenting with chest pain and ECG changes: a case report.

The Egyptian heart journal : (EHJ) : official bulletin of the Egyptian Society of Cardiology, 2026

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