What clinical tests should be performed to evaluate the lumbar spine?

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Testes Clínicos para Avaliação da Coluna Lombar

A avaliação clínica da coluna lombar deve incluir o teste de elevação da perna estendida (straight-leg raise test), exame neurológico focado (força muscular, reflexos e distribuição sensorial nos dermátomos L4, L5 e S1), e avaliação de sinais de alerta ("red flags") através da história clínica direcionada.

Abordagem Estruturada do Exame Físico

Testes Essenciais para Radiculopatia

O teste de elevação da perna estendida (SLR) é o teste clínico mais validado para dor lombar com suspeita de hérnia discal 1:

  • Técnica: Flexão do quadril com joelho estendido, considerado positivo quando reproduz a ciática do paciente entre 30-70 graus
  • Desempenho: Sensibilidade de 92% (IC 95%: 0.87-0.95) em populações cirúrgicas, mas especificidade baixa de 28% (IC 95%: 0.18-0.40) 2
  • Teste cruzado (crossed SLR): Mais específico (90%, IC 95%: 0.85-0.94) porém menos sensível (28%, IC 95%: 0.22-0.35) - quando positivo, é altamente sugestivo de compressão radicular 1, 2

Exame Neurológico Segmentar

Deve avaliar sistematicamente cada raiz nervosa 1:

  • L4: Força do joelho e reflexo patelar
  • L5: Força de dorsiflexão do hálux e do pé
  • S1: Força de flexão plantar e reflexo aquileu
  • Distribuição sensorial: Mapear déficits sensoriais nos dermátomos correspondentes

Mais de 90% das hérnias discais sintomáticas ocorrem em L4/L5 e L5/S1, portanto estes níveis merecem atenção especial 1.

Testes para Instabilidade Lombar

Quando há suspeita de instabilidade segmentar 3, 4:

  • Teste de Extensão Lombar Passiva (PLE): O teste mais preciso disponível, com sensibilidade de 84% (IC 95%: 0.69-0.91) e especificidade de 90% (IC 95%: 0.85-0.97) 3
  • Teste de Instabilidade Prona (PIT): Sensibilidade de 71% (IC 95%: 0.51-0.83) e especificidade de 57% (IC 95%: 0.39-0.78) 3
  • Teste de Balanço Lombar (Lumbar Rocking): Alta sensibilidade de 95.56% mas especificidade baixa de 40% 4

A combinação de testes aumenta significativamente a especificidade - testes isolados têm desempenho diagnóstico pobre 5, 2.

Avaliação de Estenose Espinhal

A evidência para testes clínicos de estenose é limitada 1:

  • Pseudoclaudicação: Razão de verossimilhança positiva de apenas 1.2
  • Dor irradiada para perna: Razão de verossimilhança positiva de 2.2
  • Idade >65 anos: Razão de verossimilhança positiva de 2.5 1
  • Teste de esteira em declive: Razão de verossimilhança positiva de 3.1 (o melhor disponível) 1

Identificação de "Red Flags" na História Clínica

A história clínica é mais importante que testes físicos isolados para identificar condições graves 1:

Síndrome da Cauda Equina (Emergência)

  • Retenção urinária: 90% de sensibilidade 1
  • Incontinência fecal ou urinária
  • Anestesia em sela
  • Fraqueza motora bilateral em membros inferiores

Câncer Vertebral

  • História prévia de câncer: Razão de verossimilhança positiva de 14.7 (aumenta probabilidade de 0.7% para 9%) 1
  • Perda de peso inexplicada: Razão de verossimilhança positiva de 2.7
  • Idade >50 anos: Razão de verossimilhança positiva de 2.7
  • Falha em melhorar após 1 mês: Razão de verossimilhança positiva de 3.0 1

Infecção Vertebral

  • Febre
  • Uso de drogas intravenosas
  • Infecção recente 1

Fratura por Compressão

  • História de osteoporose
  • Uso de corticosteroides
  • Idade avançada 1

Armadilhas Comuns

  1. Não realizar imagem de rotina: Radiografia e ressonância magnética de rotina em dor lombar inespecífica não melhoram desfechos e expõem a radiação desnecessária 1

  2. Confiar em testes isolados: A maioria dos testes físicos (escoliose, paresia, atrofia muscular, reflexos diminuídos, déficits sensoriais) tem desempenho diagnóstico pobre quando usados isoladamente 2

  3. Ignorar fatores psicossociais: São preditores mais fortes de desfechos que achados do exame físico ou gravidade da dor 1

  4. Solicitar imagem precocemente em radiculopatia: A história natural da hérnia discal com radiculopatia é de melhora nas primeiras 4 semanas com tratamento conservador 1 - imagem só é indicada se o paciente for candidato a cirurgia ou infiltração epidural 1

Quando Solicitar Imagem

Ressonância magnética (preferencial) ou tomografia computadorizada são indicadas apenas em 1:

  • Déficits neurológicos graves ou progressivos
  • Suspeita de condições graves (câncer, infecção, síndrome da cauda equina)
  • Dor persistente com sinais de radiculopatia ou estenose E paciente candidato a intervenção invasiva (cirurgia ou infiltração epidural)

Radiografia simples é apropriada apenas para 1, 6:

  • Suspeita de fratura por compressão em pacientes de alto risco (osteoporose, uso de corticosteroides)
  • Avaliação funcional com carga axial
  • Radiografias dinâmicas (flexão-extensão) para avaliar instabilidade

References

6
Guideline

acr appropriateness criteria® low back pain: 2021 update.

Journal of the American College of Radiology, 2021

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