Principais Causas de Miose e Midríase
Miose (Constrição Pupilar)
A miose resulta primariamente da ativação parassimpática através de estímulos luminosos e de acomodação visual, mas também pode ser induzida por opioides, parassimpaticomiméticos e certas drogas serotoninérgicas 1.
Causas Fisiológicas
- Reflexo fotomotor: A luz ativa células ganglionares retinianas intrinsecamente fotossensíveis que utilizam melanopsina, além de bastonetes e cones, projetando-se para os núcleos de Edinger-Westphal 1
- Resposta de acomodação: Durante a visão de perto, o sistema parassimpático induz constrição pupilar 1
Causas Farmacológicas
Opioides: Produzem miose característica ("pupilas puntiformes") através da ativação direta do músculo esfíncter pupilar. Importante: mesmo durante hipóxia severa (saturação ≤85%) e hipercarbia associadas à toxicidade opioide, as pupilas permanecem mióticas (2-3 mm) com reflexo fotomotor quantificável preservado, demonstrando dominância parassimpática 2.
Parassimpaticomiméticos: Agentes como pilocarpina induzem miose potente. Durante crises agudas de glaucoma de ângulo fechado, os parassimpaticomiméticos podem abrir o ângulo ao reduzir o arqueamento da íris, porém são ineficazes quando a pressão intraocular está muito elevada devido à isquemia do esfíncter pupilar 3.
Agonistas 5-HT1A: Buspirona causa miose dose-dependente através da ativação de receptores 5-HT1A centrais, provavelmente inibindo vias simpáticas da íris 4.
Causas Patológicas
- Síndrome de Horner: Interrupção da via simpática 5
- Toxicidade farmacológica: Diversos agentes podem causar miose 5
Midríase (Dilatação Pupilar)
A midríase ocorre por ativação simpática em resposta a estímulos de alerta (vigília, dor) ou por bloqueio parassimpático através de agentes anticolinérgicos 1, 6.
Causas Fisiológicas
- Ativação simpática: Vigília, dor e outros fatores de alerta ativam o sistema simpático, causando midríase 1
- Escuridão: Redução da estimulação luminosa permite dilatação pupilar
Causas Farmacológicas
Anticolinérgicos/Antimuscarínicos:
- Atropina e glicopirrolato: Doses elevadas (como as usadas durante reversão de relaxantes musculares em anestesia) produzem midríase significativa, especialmente em íris claras. A neostigmina reduz parcialmente este efeito 7
- Contaminação local: Exposição acidental a anti-histamínicos, atropina, escopolamina e alcaloides tropânicos (plantas Datura) podem causar midríase 6
- Inaladores: Ipratrópio e salbutamol podem induzir midríase 3
Agentes adrenérgicos: Medicamentos com efeitos adrenérgicos causam dilatação pupilar 3
Causas Patológicas
Crise Aguda de Glaucoma de Ângulo Fechado: Pupila média-dilatada, oval ou assimétrica, com reatividade pobre ou ausente. A isquemia induzida pela pressão elevada torna o esfíncter pupilar não-responsivo 3.
Lesões neurológicas:
- Tumores de mesencéfalo
- Aneurismas
- Toxicidade farmacológica central 5
Trauma ou atrofia de íris: Pode resultar em formato pupilar irregular e função anormal 3
Armadilhas Clínicas Importantes
Em crises de glaucoma com bloqueio pupilar secundário (gás intraocular, óleo, vítreo ou lente bloqueando a pupila), os midriáticos podem ser mais eficazes que os mióticos 3
Prevenção em pacientes de risco: Pacientes com ângulos estreitos que receberão doses elevadas de anticolinérgicos durante anestesia devem continuar terapia miótica antes, durante e após o procedimento para prevenir crise de glaucoma 7
Avaliação do reflexo fotomotor: Mesmo durante intoxicação opioide severa com hipóxia, o reflexo permanece quantificável, tornando o exame pupilar útil para avaliação neurológica 2