A 3‑month‑19‑day‑old breast‑fed infant presenting with brownish (coffee‑colored) vomiting 6–7 times today and for the past two days, otherwise well, drinking well, with moist mucous membranes, what are the possible causes and recommended management?

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Bräunliches Erbrechen bei 3 Monate altem Säugling: Differentialdiagnose und Vorgehen

Bei einem 3 Monate alten, gestillten Säugling mit bräunlichem Erbrechen über 2 Tage, der ansonsten wach, fröhlich ist und gut trinkt, handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine benigne Ursache wie gastroösophagealen Reflux mit geringen Blutbeimengungen, jedoch muss eine gastrointestinale Blutung ausgeschlossen werden.

Mögliche Ursachen

Die bräunliche Farbe des Erbrochenen deutet auf "Kaffeesatz-Erbrechen" hin – ein Zeichen für verdautes Blut im Magen. Bei diesem Alter kommen folgende Differentialdiagnosen in Betracht 1:

Wahrscheinliche Ursachen:

  • Gastroösophagealer Reflux (GER) mit oberflächlichen Schleimhautläsionen: Häufigste Ursache bei ansonsten gesunden Säuglingen 2, 3
  • Verschlucktes mütterliches Blut (beim Stillen von rissigen Brustwarzen)
  • Oberflächliche Gastritis oder Schleimhautabrasionen 4

Weniger wahrscheinlich, aber zu bedenken:

  • Kuhmilchprotein-induzierte allergische Kolitis (auch bei gestillten Kindern möglich durch mütterliche Ernährung) 5
  • Gastroduodenale Ulzera
  • Malrotation mit Volvulus (kann in jedem Alter auftreten) 1

Alarmsymptome ("Red Flags"), die NICHT vorliegen 2, 6:

  • Gallig-grünes Erbrechen
  • Projektiles Erbrechen
  • Systemische Krankheitszeichen
  • Dehydratation
  • Gedeihstörung
  • Abdominelle Distension

Empfohlenes Vorgehen

Sofortige klinische Beurteilung:

  1. Detaillierte Anamnese erheben:

    • Genaue Charakterisierung des Erbrochenen (Menge, Häufigkeit, Zeitpunkt zu den Mahlzeiten)
    • Stuhlgang: Farbe, Konsistenz, Blutbeimengungen?
    • Mütterliche Brustwarzen: Rissig oder blutig?
    • Mütterliche Ernährung: Milchprodukte?
    • Trinkverhalten und Gewichtsentwicklung

  2. Körperliche Untersuchung:

    • Vitalparameter (Herzfrequenz, Atemfrequenz, Temperatur)
    • Hydratationsstatus (bereits dokumentiert: feuchte Schleimhäute – gut!)
    • Abdominelle Untersuchung: Distension, Abwehrspannung, tastbare Resistenzen?
    • Gewicht und Perzentilenkurve
    • Fontanelle (erhöhter Hirndruck?)

  3. Labordiagnostik 4, 6:

    • Blutbild (Hämoglobin, Hämatokrit – Anämie?)
    • Gerinnung (Quick, PTT)
    • Elektrolyte (bei wiederholtem Erbrechen)
    • Apt-Test (falls möglich): Unterscheidung zwischen mütterlichem und kindlichem Blut

Bildgebung:

Zunächst KEINE Bildgebung erforderlich, wenn das Kind klinisch stabil ist, gut trinkt und keine Alarmsymptome zeigt 1, 2. Die ACR-Leitlinien betonen, dass bei Säuglingen mit normalem Gewichtszunahme und ohne weitere Symptome meist keine Obstruktion vorliegt 1.

Abdomenröntgen wäre indiziert bei 1:

  • Galligem Erbrechen
  • Klinischem Verdacht auf Obstruktion
  • Verschlechterung des Allgemeinzustands

Oberer GI-Kontrast ist NICHT zur Diagnose von GER indiziert 2, sondern nur bei Dysphagie oder unerklärtem galligem Erbrechen.

Therapeutisches Vorgehen:

Bei stabilem Kind mit Verdacht auf GER mit Schleimhautläsionen 4, 3:

  1. Konservative Maßnahmen (erste Wahl):

    • Weiterstillen (Muttermilch ist optimal)
    • Mütterliche Eliminationsdiät: Probeweise Verzicht auf Kuhmilch und Milchprodukte für 2-4 Wochen 3, 5
    • Aufrechte Position nach dem Stillen (30 Minuten)
    • Häufigere, kleinere Mahlzeiten

  2. Empirische Säuresuppression (wenn konservativ nicht ausreichend) 4, 3:

    • Protonenpumpenhemmer-Therapie für 4-8 Wochen (z.B. Lansoprazol)
    • Nur bei persistierenden Symptomen trotz konservativer Maßnahmen
    • Die NICE-Leitlinie warnt vor routinemäßigem Einsatz bei isoliertem Reflux 2

  3. Engmaschige Kontrolle:

    • Wiedervorstellung in 24-48 Stunden zur Reevaluation
    • Eltern instruieren: Sofortige Vorstellung bei galligem Erbrechen, frischem Blut, Lethargie, Trinkverweigerung

Wann stationäre Einweisung?

Sofortige stationäre Einweisung bei 6:

  • Hämodynamischer Instabilität
  • Dehydratation
  • Galligem oder massiv blutigem Erbrechen
  • Verschlechterung des Allgemeinzustands
  • Anämie (Hb-Abfall)

Wichtige Fallstricke

  • Bräunliches Erbrechen ist NICHT gleichbedeutend mit galligem Erbrechen: Gallig = grün/gelb (Obstruktion distal der Ampulla Vateri), bräunlich = verdautes Blut 1
  • Nicht jedes blutige Erbrechen erfordert Endoskopie: Bei stabilen Kindern mit oberflächlichen Läsionen kann empirische Therapie ausreichen 4
  • Malrotation kann in jedem Alter auftreten: Auch wenn selten bei 3 Monaten, bei Verschlechterung oder galligem Erbrechen sofort daran denken 1
  • Kuhmilchproteinallergie bei gestillten Kindern: Wird oft übersehen, da Muttermilch als "sicher" gilt 5

Zusammenfassung des Vorgehens

Für diesen Fall: Das Kind ist klinisch stabil, trinkt gut, zeigt keine Alarmsymptome. Empfehlung: Ambulante Abklärung mit Blutbild und Gerinnung, mütterliche Eliminationsdiät (Milchverzicht), engmaschige Kontrolle in 24-48 Stunden. Bei Persistenz oder Verschlechterung: Stationäre Einweisung zur weiteren Diagnostik inklusive möglicher Endoskopie 4.

References

1
Guideline

acr appropriateness criteria® vomiting in infants.

Journal of the American College of Radiology, 2020

6
Research

Management of a child with vomiting.

Indian journal of pediatrics, 2013

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