Doporučení pro podávání železa v perioperačním období
U pacientů s preoperační anémií a deficitem železa je doporučeno intravenózní železo, které je účinnější než perorální železo při zvyšování hemoglobinu a snižování potřeby transfuzí, zejména při krátkém časovém intervalu před operací nebo přítomnosti zánětu. 1
Screening a diagnostika
Všichni pacienti plánovaní k elektivní chirurgii by měli být vyšetřeni na anémii ideálně 4 týdny před operací 2:
- Hemoglobin < 13 g/dL u mužů a < 12 g/dL u žen = anémie
- Sérový feritin < 30 µg/L = absolutní deficit železa
- Při zánětu (CRP > 5 mg/L): feritin < 100 µg/L a saturace transferinu < 20% = deficit železa 3
Indikace a volba terapie
Intravenózní železo - preferovaná volba
Intravenózní železo je indikováno u:
- Pacientů s anémií a deficitem železa před větším chirurgickým výkonem 1
- Pacientů s gastrointestinálním onemocněním (špatná tolerance perorálního železa) 3, 1
- Anémie chronického onemocnění (hepcidin blokuje absorpci perorálního železa) 3
- Krátký časový interval před operací (< 4 týdny) 2
Dávkování:
- 1000-1500 mg celkově k obnovení zásob železa 3
- Může být podáno jako jednorázová dávka nebo rozděleno 3
- Ferric carboxymaltose (FCM): až 1000 mg jednorázově, ředěno v 100 mL fyziologického roztoku, podáno za 15-20 minut 3, 4
- Ferric derisomaltose (FDI): až 1500 mg, ředěno v 100 mL fyziologického roztoku 5
- Hemoglobin se zvyšuje průměrně o 8 g/L během 8 dnů 3
Důležité upozornění: Intravenózní železo je nejúčinnější, pokud je podáno > 7 dní před operací pro snížení intraoperační potřeby transfuzí 6. Retikulocytóza nastává 3-5 dní po podání 3.
Perorální železo - alternativa
Indikováno u:
- Lehké anémie s dostatečným časem před operací (≥ 4 týdny) 1
- Pacientů bez gastrointestinálních problémů 3
Dávkování:
- 40-60 mg elementárního železa denně nebo 80-100 mg obden (lepší absorpce než vyšší dávky) 3
- Ferrous sulfate 324 mg perorálně denně 7
Omezení: Mnoho pacientů nereaguje na perorální železo kvůli chronickému onemocnění nebo pokračující ztrátě krve 3.
Postoperační management
U pacientů s hemoglobinem < 8 g/dL po operaci:
- Ferric gluconate 250 mg i.v. denně po dobu 3 dnů 7
- Následně ferrous sulfate 324 mg perorálně denně po dobu 30 dnů 7
Monitorování
Laboratorní kontrola 4-8 týdnů po poslední infuzi 5:
- Hemoglobin (měl by vzrůst o 1-2 g/dL)
- Feritin (cíl ≥ 50 ng/mL bez zánětu)
- Saturace transferinu (cíl ≥ 20%)
Pozor: Železné parametry nesmí být hodnoceny do 4 týdnů po celkové dávce kvůli interferenci s testy 5.
Bezpečnost
Moderní intravenózní preparáty železa mají nízkou míru závažných nežádoucích reakcí (38 případů na milion podání) 3. Akutní reakce jsou obvykle zprostředkovány aktivací komplementu, nikoli IgE 3. Všechny intravenózní preparáty vykazují srovnatelný bezpečnostní profil 4.
Klinické výsledky
Prokázané přínosy intravenózního železa:
- Snížení potřeby transfuzí o 16% 1
- Zvýšení hemoglobinu před operací 1
- Snížení délky hospitalizace o 2,8 dne u pacientů s anémií 6
- Snížení rizika rehospitalizace pro komplikace 1
- Účinné i u neanemických pacientů s deficitem železa podstupujících kardiochirurgii 8
Důležité: Studie PREVENTT neprokázala snížení mortality nebo komplikací, ale potvrdila zvýšení hemoglobinu a snížení rehospitalizací 1.
Kdy nepoužívat erytropoetin
Přidání erytropoetinu není doporučeno v běžné praxi 3, pouze u specifických stavů jako chronické renální selhání 9.
Praktický algoritmus
- Screening 4 týdny před operací: Hb, feritin, saturace transferinu, CRP
- Deficit železa potvrzen → Intravenózní železo 1000-1500 mg
- > 7 dní před operací → Optimální účinek na snížení transfuzí
- < 7 dní nebo perorální intolerance → Stále podejte i.v. železo
- Kontrola za 4-8 týdnů nebo před operací
Transfuze by měla být vyhýbána, pokud je to možné, kvůli dlouhodobým komplikacím 1.