In a 48-year-old woman with hypertension, resting chest pain, mild exertional dyspnea, high R-wave amplitudes over the left ventricle on resting ECG, and a horizontal 1.5 mm ST-segment depression at peak exercise, what is the estimated probability of a significant coronary artery stenosis on coronary angiography?

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Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Koronarstenose: 20-40% (Antwort b)

Bei dieser 48-jährigen Frau mit Hypertonie, linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) im Ruhe-EKG und 1,5mm horizontaler ST-Streckensenkung bei Belastung liegt die Wahrscheinlichkeit für eine signifikante Koronarstenose im Bereich von 20-40%.

Begründung der Einschätzung

Prätest-Wahrscheinlichkeit und klinischer Kontext

Die Patientin präsentiert sich mit:

  • Atypischen Symptomen: Stechende Brustschmerzen in Ruhe sind nicht charakteristisch für obstruktive KHK
  • Weibliches Geschlecht und mittleres Alter (48 Jahre): Frauen haben generell eine niedrigere Prätest-Wahrscheinlichkeit für obstruktive KHK
  • Nur ein Risikofaktor (Hypertonie) dokumentiert

Nach den 2024 ESC-Leitlinien 1 haben Frauen mittleren Alters ohne alle drei anginösen Symptomcharakteristika eine Prätest-Wahrscheinlichkeit von etwa 16-20% für obstruktive KHK.

Einfluss der linksventrikulären Hypertrophie

Kritischer Punkt: Die hohen R-Amplituden über dem linken Ventrikel weisen auf eine LVH hin, die bei langjährigem Hypertonus zu erwarten ist. Dies ist entscheidend für die Interpretation des Belastungs-EKGs:

  • LVH reduziert die Spezifität des Belastungs-EKGs dramatisch 2, 3
  • Bei Hypertonikern mit LVH zeigen Studien eine Falsch-Positiv-Rate von 80% für ST-Streckensenkungen 2
  • In einer Studie mit 382 hypertensiven Patienten mit ischämischen EKG-Veränderungen hatten nur 20% tatsächlich eine signifikante Koronarstenose 2

Charakteristika der ST-Streckensenkung

Die 1,5mm horizontale ST-Streckensenkung bei Ausbelastung erhöht zwar die Post-Test-Wahrscheinlichkeit, aber:

  • Fehlende Angaben zu wichtigen Parametern wie:

    • Ableitungen der ST-Senkung (lateral vs. inferior)
    • Zeitpunkt des Auftretens während Belastung
    • Dauer der ST-Normalisierung in der Erholungsphase

  • Nach 2 sind zusätzliche Kriterien entscheidend: Hypertensive Patienten mit ST-Senkung in II-III-aVF-V6 während Belastung haben zu 94% normale Koronararterien, während ST-Senkungen in V4-V6 mit prolongierter Erholungszeit (4.-8. Minute) eher auf KHK hinweisen

Post-Test-Wahrscheinlichkeit

Ausgehend von einer Prätest-Wahrscheinlichkeit von ~20% und einem positiven Belastungs-EKG:

  • Die 2024 ESC-Leitlinien 1 zeigen, dass bei moderater Prätest-Wahrscheinlichkeit ein positiver funktioneller Test die Post-Test-Wahrscheinlichkeit auf etwa 40% erhöht
  • Bei Vorliegen einer LVH bleibt die Wahrscheinlichkeit jedoch im unteren Bereich aufgrund der hohen Falsch-Positiv-Rate

Klinische Konsequenzen

Diese Patientin benötigt weitere Diagnostik, da die Post-Test-Wahrscheinlichkeit von 20-40% im intermediären Bereich liegt:

  • Empfohlenes Vorgehen nach ESC 2024 1:

    • CCTA als nächster Schritt zur anatomischen Abklärung
    • Bei positivem CCTA: sequentielle funktionelle Bildgebung (z.B. Stress-Echo, PET)
    • Alternativ: direkt hochwertige funktionelle Bildgebung (PET-CT bevorzugt bei Frauen)

  • Wichtig: Bei Frauen mit atypischen Symptomen sollte auch INOCA (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) in Betracht gezogen werden 1

Häufige Fallstricke

  • Überbewertung von ST-Streckensenkungen bei LVH führt zu unnötigen invasiven Untersuchungen
  • Unterschätzung der niedrigeren Prätest-Wahrscheinlichkeit bei Frauen mittleren Alters
  • Vernachlässigung der atypischen Symptomatik (Ruheschmerz spricht gegen klassische Angina pectoris)
  • Fehlende Berücksichtigung von mikrovaskulärer Dysfunktion als Differentialdiagnose

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