Tratamiento No Quirúrgico de Litiasis Renal
El tratamiento no quirúrgico de la litiasis renal debe comenzar con aumento agresivo de la ingesta de líquidos para lograr un volumen urinario de al menos 2.5 litros diarios, seguido de terapia médica específica según el tipo de cálculo y las anormalidades metabólicas identificadas 1.
Medidas Generales para Todos los Pacientes
Hidratación
- Objetivo: producir >2.5 L de orina diaria
- Esta es la intervención más importante y debe implementarse en todos los pacientes con litiasis renal
- Reduce significativamente la recurrencia de cálculos independientemente del tipo
Modificaciones Dietéticas
- Restricción de sodio: limitar a <2-3 g/día
- Ingesta normal de calcio: 1000-1200 mg/día (NO restricción de calcio)
- Limitar proteína animal: especialmente en formadores de cálculos de ácido úrico y cistina
- Aumentar frutas y vegetales: para contrarrestar la carga ácida
Tratamiento Específico Según Tipo de Cálculo
Cálculos de Calcio (87% de los casos)
Con Hipocitraturia
Ofrecer citrato de potasio (Evidencia Grado B) 1:
- Indicación: citrato urinario bajo o relativamente bajo en orina de 24 horas
- Dosis típica: 30-60 mEq/día dividido en 2-3 tomas
- Preferir citrato de potasio sobre citrato de sodio (el sodio aumenta la excreción urinaria de calcio)
- También beneficia a formadores de fosfato de calcio con hipocitraturia
Con Hipercalciuria
Ofrecer diuréticos tiazídicos (Evidencia Grado B) 1:
- Reducen la excreción urinaria de calcio
- Pueden requerir suplementación con potasio (citrato o cloruro de potasio)
- Considerar en pacientes de alto riesgo incluso en primera presentación si tienen: riñón único, hipertensión, carga litiásica grande, o refractarios a otras medidas
Con Hiperuricosuria y Calcio Normal
Ofrecer alopurinol (Evidencia Grado B) 1:
- Indicación específica: ácido úrico urinario >800 mg/día con normocalciuria
- Reduce recurrencia de cálculos de oxalato de calcio
- No se requiere hiperuricemia sérica para iniciar tratamiento
- Eficacia no establecida en presencia de hipercalciuria
Cuando Persiste Formación de Cálculos
Ofrecer tiazidas y/o citrato de potasio incluso si otras anormalidades metabólicas están ausentes o ya fueron tratadas (Evidencia Grado B) 1.
Cálculos de Ácido Úrico (11% de los casos)
Primera línea: alcalinización urinaria con citrato de potasio 1:
- Objetivo: pH urinario de 6.0
- La mayoría tienen pH urinario bajo como factor predominante, no hiperuricosuria
- Puede disolver cálculos grandes con terapia combinada de alta ingesta de líquidos, citrato de potasio y agente alcalinizante 2
NO ofrecer alopurinol como primera línea (Opinión de Expertos) 1:
- Solo considerar si persiste hiperuricosuria después de alcalinización
- La reducción de ácido úrico sin corregir pH ácido no previene cálculos
Cálculos de Cistina
Algoritmo de tratamiento escalonado:
Primera línea 1:
- Aumento masivo de líquidos: objetivo >3 L de orina diaria
- Restricción de sodio y proteína
- Alcalinización urinaria con citrato de potasio: objetivo pH 7.0
Segunda línea - si refractario a medidas anteriores:
- Ofrecer fármacos tiol-ligantes (Opinión de Expertos) 1
- Tiopronina (alfa-mercaptopropionilglicina): preferida sobre D-penicilamina
- Más efectiva y menos efectos adversos que D-penicilamina
- Indicación: pacientes no respondedores o con carga litiásica grande recurrente
Cálculos de Estruvita (Infección)
Manejo médico limitado 1:
- Principalmente requieren remoción quirúrgica
- Considerar inhibidor de ureasa (ácido acetohidroxámico) en pacientes con alto riesgo de recurrencia
- Indicación: pacientes con tracto urinario inferior anormal (vejiga neurogénica, derivación urinaria) o cuando remoción quirúrgica no es factible
- Advertencia: perfil extenso de efectos adversos limita su uso
- Terapia antibiótica supresiva es consideración adicional
Terapia Médica Expulsiva (TME)
Para cálculos ureterales que se manejan conservadoramente 3:
- Alfabloqueadores (tamsulosina): 29% más de pacientes expulsan cálculos vs controles
- Particularmente efectivo para cálculos ureterales distales >5 mm
- Nifedipino: beneficio marginal (9% más, no estadísticamente significativo)
- Preferir alfabloqueadores sobre bloqueadores de canales de calcio
Seguimiento y Monitoreo
Obtener orina de 24 horas dentro de 6 meses del inicio del tratamiento 1:
- Evaluar respuesta a terapia dietética y/o médica
- Ajustar tratamiento según resultados
Pruebas sanguíneas periódicas:
- Monitorear efectos adversos de terapia farmacológica
- Función renal en pacientes con tiazidas o tiopronina
Imágenes de seguimiento periódicas:
- Evaluar crecimiento de cálculos o nueva formación
- Modalidad y frecuencia según riesgo individual
Advertencias Importantes
Errores Comunes a Evitar
- No restringir calcio dietético: paradójicamente aumenta absorción de oxalato y formación de cálculos
- No usar citrato de sodio: preferir citrato de potasio para evitar aumento de calciuria
- No usar alopurinol como primera línea en cálculos de ácido úrico: la alcalinización es fundamental
- No olvidar suplementar potasio con tiazidas: previene hipocalemia e hipocitraturia
Pacientes de Alto Riesgo que Requieren Manejo Agresivo
- Riñón único o trasplantado
- Carga litiásica grande
- Formación rápida de cálculos
- Refractarios a medidas conservadoras
- Ocupaciones específicas (pilotos, militares)