Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca sin Hipertensión
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) sin hipertensión, se debe iniciar terapia cuádruple con inhibidores SGLT2 y antagonistas de receptores mineralocorticoides como primera línea, seguidos de betabloqueadores selectivos β₁ o sacubitril/valsartán en dosis bajas, titulando gradualmente mientras se monitorea la presión arterial. 1
Secuencia de Inicio en Pacientes con Presión Arterial Baja
La guía más reciente del Heart Failure Association de la ESC (2025) proporciona un algoritmo específico para pacientes con ICFEr y presión arterial baja 1:
Primera Línea: Medicamentos con Mínimo Efecto sobre la PA
- Iniciar simultáneamente:
Estos fármacos tienen efecto beneficioso rápido sobre mortalidad y hospitalizaciones, con impacto mínimo en la presión arterial 1.
Segunda Línea: Bloqueadores del Sistema Renina-Angiotensina
Si la frecuencia cardíaca es >70 lpm:
- Iniciar betabloqueador selectivo β₁ en dosis muy bajas (bisoprolol 1.25 mg, metoprolol succinato 12.5-25 mg, o carvedilol 3.125 mg dos veces al día) 1, 2
- Los betabloqueadores selectivos β₁ son preferibles porque reducen menos la PA que los no selectivos con propiedades α, β₁ y β₂ bloqueadoras 1
Alternativamente:
- Sacubitril/valsartán en dosis muy bajas (24/26 mg dos veces al día) o bajas (49/51 mg dos veces al día) 1, 2
- Si no se tolera sacubitril/valsartán, usar IECA en dosis bajas (enalapril 2.5 mg dos veces al día, lisinopril 2.5 mg diario, o ramipril 1.25 mg diario) 1, 2
Consideraciones Especiales para Titulación
Estrategia de titulación:
- Ajustar un medicamento a la vez con incrementos pequeños cada 1-2 semanas 1
- Monitoreo estrecho de síntomas, PA y perfusión tisular 1
- A veces la PA mejora con el tiempo (por aumento del gasto cardíaco), permitiendo mayor titulación 1
Si no se toleran betabloqueadores:
- En ritmo sinusal: usar ivabradina (2.5-5 mg dos veces al día) como alternativa o en combinación con dosis bajas de betabloqueador para facilitar su titulación 1, 2
- En fibrilación auricular con frecuencia no controlada: considerar digoxina 1
Dosis Objetivo y Titulación
Las dosis objetivo según las guías del ACC 2021 2:
Betabloqueadores:
- Bisoprolol: 1.25 mg → 10 mg diarios
- Carvedilol: 3.125 mg dos veces al día → 25-50 mg dos veces al día
- Metoprolol succinato: 12.5-25 mg → 200 mg diarios
Sacubitril/valsartán:
- 24/26-49/51 mg dos veces al día → 97/103 mg dos veces al día
IECA:
- Enalapril: 2.5 mg dos veces al día → 10-20 mg dos veces al día
- Lisinopril: 2.5-5 mg diario → 20-40 mg diario
Antagonistas mineralocorticoides:
- Espironolactona: 12.5-25 mg → 25-50 mg diarios
- Eplerenona: 25 mg → 50 mg diarios
Advertencias Críticas
Manejo de diuréticos:
- Ajustar según el estado de volumen 1
- La sobrediuresis puede empeorar la hipotensión 1
- Mantener euvolemia sin exceso de diuréticos
Evitar:
- No suspender medicamentos de clase I para ICFEr solo por PA baja si el paciente está asintomático o levemente sintomático con perfusión adecuada 1
- Los medicamentos para ICFEr son beneficiosos incluso sin hipertensión 3
Monitoreo:
- Seguimiento más frecuente después de iniciar o titular terapia 2
- Evaluar síntomas ortostáticos, mareo, fatiga 1
- Vigilar función renal y potasio con antagonistas mineralocorticoides e IECA/ARA/ARNI 2
Aplicabilidad según Fracción de Eyección
- ICFEr (FEVI <40%): Todas las recomendaciones anteriores tienen evidencia clase I 1, 2, 4
- ICFEmr (FEVI 40-49%): La mayoría de recomendaciones para ICFEr son extrapolables, aunque la evidencia es menos robusta 5, 6
- ICFEp (FEVI ≥50%): Priorizar inhibidores SGLT2 y diuréticos; evidencia limitada para otros fármacos 4, 6
La clave es iniciar rápidamente la terapia cuádruple en dosis bajas y titular gradualmente, priorizando los fármacos con menor efecto hipotensor primero, sin permitir que la ausencia de hipertensión retrase el tratamiento modificador de la enfermedad.