Tratamento Conservador para Bridas (Obstrução Intestinal Adesiva)
O tratamento conservador deve ser tentado em todos os pacientes com obstrução intestinal adesiva do intestino delgado, a menos que existam sinais de peritonite, estrangulamento ou isquemia intestinal. 1
Componentes Essenciais do Tratamento Conservador
O manejo não-operatório é eficaz em aproximadamente 70-90% dos pacientes 1 e consiste em:
Descompressão Intestinal
- Jejum absoluto (nil per os)
- Sonda nasogástrica (SNG) ou sonda intestinal longa para descompressão
- A SNG é o método inicial preferido pela facilidade de colocação 2
- Estudos recentes mostram que iniciar com SNG seguida de sonda longa seletiva é uma estratégia razoável, com tempo de inserção mais curto (18 vs 24 minutos) 2
- Embora um estudo tenha mostrado menor taxa de falha com sondas longas trilúmen (10,4% vs 53,3%), estes resultados devem ser interpretados com cautela devido à necessidade de colocação endoscópica 1
Suporte Clínico Obrigatório
- Reposição volêmica agressiva
- Correção de distúrbios eletrolíticos (complicação comum)
- Suporte nutricional
- Prevenção de aspiração
- Monitorização de lesão renal (desidratação é frequente) 1
Uso de Contraste Hidrossolúvel (Gastrografina®)
A administração de contraste hidrossolúvel tem valor diagnóstico e terapêutico comprovado 3, 4:
- Protocolo recomendado: Administrar 100 ml de Gastrografina® não diluída via oral ou SNG
- Radiografia de controle: Após 6-12 horas ou 24 horas
- Valor preditivo: Aparecimento do contraste no cólon em 24 horas prediz resolução 4
- Benefícios: Reduz necessidade de cirurgia, tempo de resolução e permanência hospitalar 4
- Segurança: Não aumenta complicações 3, 4
Duração do Tratamento Conservador
O período de 72 horas é considerado seguro e apropriado pela maioria dos autores 1, 4:
- Após 72 horas sem resolução, a cirurgia é recomendada 4
- Atrasos prolongados aumentam morbidade e mortalidade 1
- Exceção controversa: Pacientes com débito alto persistente pela sonda, mas sem outros sinais de deterioração clínica, podem continuar tratamento conservador além de 72 horas 1
Indicações para Cirurgia Imediata (Contraindicações ao Tratamento Conservador)
Proceder diretamente à cirurgia se houver 1:
- Sinais de peritonite
- Sinais de estrangulamento intestinal
- Sinais de isquemia intestinal na tomografia computadorizada (TC):
- Líquido livre
- Edema mesentérico
- Sinal de fezes no intestino delgado
- Desvascularização
- Instabilidade hemodinâmica
- Dor abdominal intensa persistente apesar da descompressão gástrica
Monitorização Durante Tratamento Conservador
Sinais de falha que indicam necessidade de cirurgia 3:
- Persistência de dor abdominal
- Surgimento de sensibilidade abdominal ou vômitos durante o teste de clampeamento da SNG
- Ausência de contraste no cólon/reto na radiografia de controle
- Deterioração clínica progressiva
Armadilhas Comuns a Evitar
Não prolongar tratamento conservador além de 72 horas sem justificativa clara - aumenta risco de ressecção intestinal por isquemia (0,9% no protocolo otimizado) 3
Atenção especial em pacientes idosos: Apresentam quadro clínico atenuado, maior taxa de complicações e mortalidade 5. O uso de protocolo otimizado com escala de pontuação pode aumentar resolução conservadora de 20% para 33% 5
Pacientes com DPOC: Requerem cirurgia com maior frequência devido à dessaturação causada pela distensão 6
Obstrução completa: Todos os pacientes que falharam tratamento conservador apresentaram obstrução completa 3
Resultados Esperados
- Taxa de sucesso: 63-78% dos pacientes resolvem com tratamento conservador 6, 3, 7
- Taxa de cirurgia tardia: 4-36% após tentativa inicial conservadora 2, 3
- Mortalidade: Comparável entre grupos operados e conservadores quando indicações são respeitadas 6
- Recorrência: Pacientes tratados conservadoramente têm maior taxa de recorrência (12% em 1 ano, 20% em 5 anos), mas menor permanência hospitalar inicial 1, 8
A morbidade da exploração cirúrgica de emergência é alta, com risco considerável de lesão intestinal e redução significativa da qualidade de vida pós-operatória, justificando a tentativa conservadora inicial em pacientes estáveis 1.