What are the drug of choice and appropriate dosing for an acute convulsive seizure?

Crise Convulsiva: Drogas de Escolha e Doses

Para crises convulsivas agudas que persistem após benzodiazepínicos, administre levetiracetam 30 mg/kg IV (até 3000 mg) ou valproato 20-30 mg/kg IV como agentes de segunda linha, com levetiracetam sendo preferível devido ao perfil de segurança superior.

Abordagem Algorítmica do Tratamento

Primeira Linha: Benzodiazepínicos

• Lorazepam 0.1 mg/kg IV (dose usual 4 mg, pode repetir uma vez) 1
• Midazolam 0.2 mg/kg IM (10 mg para >40 kg) - eficaz no ambiente pré-hospitalar 2
• Diazepam 0.15-0.2 mg/kg IV (10-20 mg) 1

Ponto crítico: Administrar quando a crise dura >5 minutos. A definição moderna de status epilepticus é atividade convulsiva contínua por >5 minutos ou crises recorrentes sem recuperação da consciência 1.

Segunda Linha: Após Falha dos Benzodiazepínicos

As três opções equivalentes em eficácia são:

1. Levetiracetam 30 mg/kg IV (dose máxima 3000 mg) a 5 mg/kg/min 1

   • Eficácia: 68-73% no controle de crises 1
   • Vantagens: Sem hipotensão, sem arritmias cardíacas, administração rápida e segura
   • Efeitos adversos mínimos: náusea ocasional, transaminite transitória 1

2. Valproato 20-30 mg/kg IV (dose usual 20-30 mg/kg) a 40 mg/min 1

   • Eficácia: 79-88% no controle de crises 1
   • Vantagens: Sem hipotensão (0% vs 12% com fenitoína) 1
   • Contraindicações: Hepatopatia, gravidez, suspeita de doença mitocondrial

3. Fenitoína 18-20 mg/kg IV a 50 mg/min (ou fosfenitoína 20 mg PE/kg a 150 mg PE/min) 1

   • Eficácia: 56-84% 1
   • Desvantagens importantes: Hipotensão (12%), arritmias cardíacas, lesão tecidual por extravasamento, administração lenta 1, 2

Evidência Comparativa Crítica

Estudos Classe II demonstram superioridade do valproato sobre fenitoína: Como agente de segunda linha, valproato controlou crises em 79% (15/19) vs fenitoína 25% (3/12), com NNT de 1.9 1. Ambos valproato e levetiracetam mostraram eficácia similar (68% vs 73%) em estudo prospectivo 1.

A Neurocritical Care Society recomenda valproato, levetiracetam ou fenobarbital além de fenitoína/fosfenitoína para controle urgente de crises 1.

Recomendação Prática Baseada em Evidência

Escolha levetiracetam ou valproato como primeira opção de segunda linha, reservando fenitoína apenas quando os outros não estiverem disponíveis:

• Levetiracetam: Preferível pela facilidade de administração, ausência de efeitos cardiovasculares, e perfil de segurança superior 3
• Valproato: Alternativa igualmente eficaz, evitar em mulheres em idade fértil e hepatopatas
• Fenitoína: Apenas se levetiracetam e valproato indisponíveis, devido aos riscos cardiovasculares e menor eficácia 1, 2

Terceira Linha: Status Epilepticus Refratário

Se as crises persistem após segunda linha:

• Midazolam 0.2 mg/kg IV bolus, seguido de infusão 0.05-0.4 mg/kg/h 4
• Propofol 2 mg/kg IV bolus, seguido de 5 mg/kg/h 1
  • Vantagem: Menos dias de ventilação mecânica (4 vs 14 dias com pentobarbital) 1
• Fenobarbital: Opção alternativa, mas maior sedação 1

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Subdosagem: Estudos mostram subdosagem frequente - lorazepam 0.05 mg/kg (deveria ser 0.1), levetiracetam 21.7 mg/kg (deveria ser 30), valproato 16.7 mg/kg (deveria ser 20-30) 5

2. Desmame precoce de anestésicos: Desmame <24h associado a 25% de recorrência vs 8-9% com desmame >48h 5

3. Não considerar causas reversíveis: Sempre investigar hipoglicemia, hiponatremia, hipóxia, toxicidade medicamentosa, infecção do SNC 1

4. Usar fenitoína como primeira escolha: Evidência atual não suporta esta prática tradicional devido à eficácia inferior e perfil de efeitos adversos 3