Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): Definition, Diagnose und Therapie
Definition
Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine chronische cholestatische Lebererkrankung, die durch progressive Entzündung und Fibrose der intra- und/oder extrahepatischen Gallengänge charakterisiert ist, was zu multifokalen Strikturen, bakterieller Cholangitis und letztendlich zur Leberdekompensation führt. 1 Die Erkrankung betrifft vorwiegend junge Männer und ist in bis zu 88% der Fälle mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen assoziiert 1. PSC gilt als Autoimmunerkrankung mit starkem immunogenetischem Hintergrund und erhöhtem Risiko für hepatobiliäre Malignome, insbesondere das Cholangiokarzinom 1.
Diagnose
Diagnostischer Algorithmus
Die Diagnose der PSC basiert auf dem Nachweis cholestatischer Laborparameter mit typischen cholangiographischen Befunden bei gleichzeitigem Ausschluss sekundärer Ursachen einer sklerosierenden Cholangitis 2.
Labordiagnostik
- Erhöhte alkalische Phosphatase (AP) ist der Hauptbefund
- Erhöhtes Gamma-GT
- Erhöhtes Bilirubin (bei fortgeschrittener Erkrankung)
- Transaminasen können leicht erhöht sein
- Autoantikörper sind nicht diagnostisch: pANCA ist in 33-88% positiv, aber nicht spezifisch 2
- IgG4-Bestimmung ist wichtig zum Ausschluss einer IgG4-assoziierten sklerosierenden Cholangitis 2
Bildgebende Diagnostik
MRCP ist die primäre bildgebende Modalität zur Diagnose der PSC 2. Die Sensitivität liegt bei 86% und die Spezifität bei 94% 2. Typische Befunde sind:
- Multifokale Strikturen der Gallengänge
- "Perlschnurartige" Veränderungen (beading)
- Wechsel zwischen Strikturen und Dilatationen
ERCP sollte nur bei folgenden Indikationen durchgeführt werden 2:
- Notwendigkeit der Gewebeentnahme (Bürstenzytologie) bei Verdacht auf Cholangiokarzinom
- Therapeutische Intervention bei dominanten Strikturen
- Unklare Diagnose nach MRCP
Leberbiopsie
Die Leberbiopsie ist normalerweise nur in folgenden Situationen indiziert 2:
- Verdacht auf Small-Duct-PSC (normale Cholangiographie bei cholestatischen Laborwerten)
- Beurteilung von Overlap-Syndromen (z.B. mit Autoimmunhepatitis)
- Unklare Diagnose
Ausschluss sekundärer Ursachen
Vor Diagnosestellung müssen folgende sekundäre Ursachen ausgeschlossen werden 2:
- Choledocholithiasis
- Ischämische Cholangiopathie
- HIV-assoziierte Cholangiopathie
- IgG4-assoziierte sklerosierende Cholangitis
- Medikamentös-toxische Cholangiopathie
Therapie
Medikamentöse Therapie
Es existiert derzeit keine zugelassene medikamentöse Therapie, die das transplantationsfreie Überleben verbessert 1, 3.
Ursodeoxycholsäure (UDCA)
UDCA wird NICHT für die Routinebehandlung der PSC empfohlen 2. Die britischen Leitlinien geben eine starke Empfehlung gegen die Verwendung von UDCA basierend auf moderater Evidenz 2. UDCA wird auch nicht zur Prävention von kolorektalem Karzinom oder Cholangiokarzinom empfohlen 2.
Wichtiger Hinweis: Trotz der Leitlinienempfehlung wird UDCA in niedriger Dosierung in der Praxis häufig verwendet, da es die cholestatischen Laborparameter verbessert und in niedriger Dosis sicher ist 1.
Immunsuppression
Kortikosteroide und Immunsuppressiva sind bei klassischer PSC NICHT indiziert 2.
Ausnahmen:
- Bei Overlap-Syndrom mit Autoimmunhepatitis können Kortikosteroide indiziert sein 2
- Bei IgG4-assoziierter sklerosierender Cholangitis sind Kortikosteroide indiziert 2
Endoskopische Therapie
Endoskopische Interventionen sollten nur nach multidisziplinärer Expertenbewertung erfolgen 2.
Indikationen für ERCP
- Dominante Strikturen mit klinischer Symptomatik
- Verdacht auf Cholangiokarzinom (Gewebeentnahme erforderlich)
Technisches Vorgehen
Bei dominanten Strikturen ist die Ballondilatation der Stenteinlage vorzuziehen 2, da sie mit einem geringeren Risiko für bakterielle Cholangitis assoziiert ist 4.
Bei jeder ERCP mit Verdacht auf Malignom ist eine pathologische Probenentnahme obligatorisch 2:
- Bürstenzytologie
- Endobiliopische Biopsie
- FISH-Analyse
- Cholangioskopie bei Bedarf
Antibiotikaprophylaxe
Patienten mit PSC, die sich einer ERCP unterziehen, sollten prophylaktische Antibiotika erhalten 2.
Symptomatische Therapie
Pruritus
Therapiealgorithmus für Pruritus 2:
- Erste Wahl: Cholestyramin (oder ähnliche Gallensäurebinder)
- Zweite Wahl: Rifampicin oder Naltrexon
Fettlösliche Vitamine
Bei fortgeschrittener PSC sollte eine niedrige Schwelle für empirische Substitution fettlöslicher Vitamine bestehen 2, da Mangelernährung und Vitaminmangel relativ häufig sind.
Osteoporose
Alle PSC-Patienten sollten eine Risikobeurteilung für Osteoporose erhalten 2. Bei nachgewiesener Osteoporose erfolgt Behandlung und Follow-up gemäß nationalen Leitlinien.
Überwachung und Komplikationen
Cholangiokarzinom-Überwachung
CA19-9 wird NICHT für die Routineüberwachung empfohlen 2, da es eine niedrige diagnostische Genauigkeit aufweist. Bei klinischem Verdacht auf Cholangiokarzinom:
- Kontrastmittel-verstärkte Schnittbildgebung (MRT oder CT) 2
- Vorstellung im spezialisierten multidisziplinären Team 2
Gallenblasenpolypen
Jährliche Ultraschalluntersuchung der Gallenblase wird empfohlen 2. Bei Nachweis von Polypen erfolgt die Behandlung nach Vorstellung im hepatopankreatikobiliären MDT.
Kolonüberwachung
Patienten mit PSC und begleitender chronisch-entzündlicher Darmerkrankung sollten ab Diagnosestellung der Kolitis jährliche Koloskopien erhalten 2. Dies ist eine starke Empfehlung aufgrund des erhöhten Risikos für kolorektales Karzinom.
Lebertransplantation
PSC ist eine anerkannte Indikation für Lebertransplantation 2. Die Beurteilung der Eignung und Überweisung sollte gemäß nationalen Richtlinien erfolgen. Die Lebertransplantation ist die einzige definitive lebensrettende Intervention bei dekompensierter Erkrankung 1, 3.
Wichtiger Hinweis: Rezidiv-PSC tritt bei 20-30% der Patienten nach Transplantation auf 5, mit einer medianen Zeit von etwa 5 Jahren bis zum Rezidiv 5.
Langzeitbetreuung
Patienten sollten eine lebenslange Nachsorge erhalten 2, da der Krankheitsverlauf unvorhersehbar ist und schwerwiegende Komplikationen auftreten können. Die Betreuung sollte folgendes umfassen:
- Symptomatische oder komplexe Erkrankung: Überweisung zur multidisziplinären Expertenbewertung 2
- Frühe, stabile Erkrankung: Kann in allgemeinen Kliniken betreut werden 2
- Studienteilnahme: Patienten, die Einschlusskriterien erfüllen, sollte die Teilnahme an klinischen Studien angeboten werden 2
Experimentelle Therapien
Mehrere neue therapeutische Strategien befinden sich in verschiedenen Entwicklungsstadien 1, darunter ASBT- und IBAT-Inhibitoren, Integrin-Inhibitoren, PPAR-Agonisten, FXR-Agonisten und nor-Ursodeoxycholsäure. Diese sind jedoch noch nicht für die klinische Routineanwendung zugelassen.