In a patient who has had a stroke and is found to have a persistent foramen ovale without evidence of deep‑vein thrombosis, which treatment is universally accepted?

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Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS ist die unumstrittene Maßnahme

Bei einem Patienten nach Insult mit PFO ohne Nachweis einer tiefen Venenthrombose ist die Thrombozytenaggregationshemmung (ASS) die einzige unumstrittene Therapie. Die Leitlinien sind hier eindeutig: Antikoagulation bietet keinen Vorteil gegenüber Thrombozytenaggregation, und der PFO-Verschluss bleibt kontrovers 1.

Warum ASS unumstritten ist

Die American Academy of Neurology und American Heart Association empfehlen klar: In Abwesenheit einer anderen Indikation für Antikoagulation sollen Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und PFO routinemäßig Thrombozytenaggregationshemmer anstelle von Antikoagulation erhalten 1. Dies basiert auf der Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study, die zeigte, dass Thrombozytenaggregation und Antikoagulation gleichwertig sind in der Verhinderung rezidivierender neurologischer Ereignisse 2, 3.

Warum die anderen Optionen umstritten sind

a) Orale Antikoagulation (OAK)

  • Nicht indiziert ohne TVT-Nachweis: Die Leitlinien stellen explizit fest, dass ohne Nachweis einer tiefen Venenthrombose keine Daten einen Vorteil der Antikoagulation gegenüber Thrombozytenaggregation belegen 1
  • Antikoagulation ist nur indiziert, wenn eine venöse Emboliequelle nachgewiesen wird 1

b) PFO-Verschluss

  • Hochgradig kontrovers: Die American Academy of Neurology (2017) betont, dass die Effektivität des Verfahrens zur Reduktion des Schlaganfallrisikos unsicher bleibt 1
  • Die American Heart Association (2014) stellt fest: "Verfügbare Daten unterstützen keinen Nutzen für PFO-Verschluss bei kryptogenem Schlaganfall ohne TVT-Nachweis" 1
  • Die Netherlands Society of Cardiology (2016) erklärt: "PFO-Verschluss ist nicht vorteilhaft bei unselektierten Patienten mit kryptogenem Schlaganfall" 1
  • Neuere Studien zeigen zwar Vorteile, aber mit erhöhtem Vorhofflimmerrisiko (HR 4.46) 4, was die Entscheidung kompliziert

Wichtige Einschränkungen

Ausnahme bei nachgewiesener TVT: Wenn eine tiefe Venenthrombose nachgewiesen wird, ändert sich die Situation grundlegend - dann ist Antikoagulation indiziert, abhängig von den Schlaganfallcharakteristika 1. In diesem Szenario könnte auch ein PFO-Verschluss erwogen werden, abhängig vom Rezidivrisiko der TVT 1.

Antwort: c) ASS

References

3
Research

Patent Foramen Ovale and Stroke.

Current treatment options in cardiovascular medicine, 2003

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