Métodos Anticonceptivos con Solo Progestágenos en Planificación Familiar
Los métodos anticonceptivos con solo progestágenos disponibles incluyen: píldoras orales diarias, inyecciones de acetato de medroxiprogesterona (DMPA), implantes subdérmicos de etonogestrel, y dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (DIU-LNG), siendo estos últimos los más efectivos y recomendados como primera línea cuando no existen contraindicaciones específicas 1.
Métodos Disponibles y Características Principales
Píldoras de Solo Progestágeno (POP)
- Eficacia: Aproximadamente 9 de cada 100 mujeres quedan embarazadas en el primer año con uso típico 1
- Mecanismo: Espesamiento del moco cervical, desincronización endometrial, y en algunos casos inhibición de la ovulación 2, 3
- Ventana de tolerancia: Deben tomarse dentro de las 3 horas del horario habitual (máximo 27 horas desde la dosis previa) 4
- Manejo de dosis olvidadas:
- Si >3 horas de retraso: tomar píldora inmediatamente
- Usar método de respaldo por 2 días consecutivos
- Considerar anticoncepción de emergencia si hubo relaciones sin protección 4
Inyección de Acetato de Medroxiprogesterona (DMPA/Depo-Provera)
- Eficacia: Altamente efectiva con uso típico 2, 3
- Administración: Cada 3 meses (12-13 semanas)
- Ventana de aplicación:
- Si <2 semanas de retraso (<15 semanas desde inyección previa): proceder con inyección, sin método de respaldo necesario
- Si ≥2 semanas de retraso: tratar como inicio nuevo, usar respaldo por 7 días 4
- Advertencia importante: Contraindicación relativa en mujeres con riesgo aumentado de osteoporosis (uso de glucocorticoides, enfermedad subyacente) debido a pérdida de densidad mineral ósea hasta 7.5% en 2 años 5
- Consideración trombótica: Mayor riesgo de tromboembolismo venoso (RR 2.67) comparado con otros métodos de solo progestágeno, similar a anticonceptivos combinados 5
Implante Subdérmico de Etonogestrel (Nexplanon)
- Eficacia: Altamente efectiva, entre los métodos más eficaces disponibles 2, 3, 6
- Duración: 3 años 2, 3
- Mecanismo: Inhibición de ovulación principalmente 2, 3
- Perfil de seguridad: Muy bajo riesgo, pocas contraindicaciones 2
- Ventaja: No requiere adherencia diaria del usuario
DIU Liberador de Levonorgestrel (Mirena)
- Eficacia: Altamente efectiva, comparable a esterilización 1
- Duración: Hasta 5 años según el dispositivo
- Mecanismo: Efecto local en endometrio y moco cervical 2, 3
- Ventajas adicionales:
- Consideración especial: Seguro en mujeres con inmunosupresión, incluyendo VIH y trasplante de órganos 5, 7
Indicaciones Específicas por Situación Clínica
Mujeres con Riesgo Trombótico Aumentado
Para mujeres con cianosis, fisiología de Fontan, válvulas mecánicas, eventos trombóticos previos, o hipertensión arterial pulmonar, los anticonceptivos con estrógeno están contraindicados; usar exclusivamente métodos de solo progestágeno 8.
- Primera línea: DIU-LNG o implante subdérmico (sin aumento de riesgo trombótico) 5
- Segunda línea: Píldora de solo progestágeno (datos limitados pero sin aumento de riesgo demostrado) 5
- Evitar: DMPA por riesgo trombótico similar a anticonceptivos combinados 5
Mujeres Fumadoras
- <35 años, cualquier número de cigarrillos: Métodos de solo progestágeno son apropiados (oral, inyectable, implante, DIU-LNG) 9
- ≥35 años, especialmente >15 cigarrillos/día: Métodos de solo progestágeno son la opción preferida; anticonceptivos combinados están contraindicados 9
Mujeres con Anticuerpos Antifosfolípidos Positivos
Usar DIU-LNG o implante subdérmico como primera línea; evitar DMPA por riesgo trombótico 5.
- El riesgo de tromboembolismo venoso en embarazo con anticuerpos antifosfolípidos es 197-776/10,000 mujeres-año, justificando anticoncepción altamente efectiva 5
- Píldora de solo progestágeno es alternativa aceptable si DIU/implante no son factibles 5
Postparto y Lactancia
Todos los métodos de solo progestágeno son categoría 1 (sin restricción) después de 42 días postparto 4.
- <21 días postparto, lactancia: Categoría 2 para todos los métodos de solo progestágeno (ventajas superan riesgos teóricos) 4
- 21-42 días postparto, lactancia: Categoría 1-2 dependiendo de factores de riesgo para tromboembolismo venoso 4
- No hay restricciones para uso en mujeres que amamantan después de 42 días 4
Mujeres en Terapia Inmunosupresora
Recomendación fuerte para DIU (cobre o levonorgestrel) a pesar del riesgo teórico de infección 5.
- Estudios en mujeres con VIH no muestran aumento de infecciones 5
- DIU recomendados para todas las pacientes con trasplante de órganos sólidos 5
- Consideración especial: Mujeres tomando micofenolato deben usar DIU solo o combinado con método hormonal por posible interferencia con eficacia anticonceptiva 5
Mujeres con Alto Riesgo de VIH
DMPA y DIU son categoría 1 (sin restricción) para mujeres con alto riesgo de VIH 7.
- Actualización reciente (2020) cambió de categoría 2 a categoría 1 7
- Todos los métodos hormonales combinados, implantes, y píldoras de solo progestágeno también son categoría 1 7
- Para DIU, evaluar riesgo de otras infecciones de transmisión sexual y realizar tamizaje apropiado 7
Manejo de Irregularidades de Sangrado
Sangrado No Programado con Métodos de Solo Progestágeno
Para sangrado persistente o molesto, el tratamiento médico puede considerarse después de descartar causas subyacentes 1.
DIU-LNG o implante con sangrado leve/manchado o sangrado abundante/prolongado:
Usuarias de DMPA con sangrado abundante/prolongado:
Asesoramiento crucial: El sangrado irregular es común en los primeros 3-6 meses, generalmente no es dañino y mejora con uso persistente 1
Seguimiento de Rutina
No se requiere visita de seguimiento rutinaria después de la iniciación; aconsejar a las mujeres que regresen en cualquier momento para discutir efectos secundarios o cambiar de método 1.
- Evaluar satisfacción con el método actual
- Evaluar cambios en estado de salud que pudieran cambiar la elegibilidad del método
- Para DIU: considerar examen para verificar presencia de hilos
- Para DMPA: informar cuándo se necesita la siguiente inyección
- No se requiere medición de presión arterial para métodos de solo progestágeno 1
Consideraciones Prácticas Clave
Ventajas Generales de Métodos de Solo Progestágeno
- Reversibles y pueden usarse en mujeres de todas las edades 1
- No contienen estrógeno, evitando riesgos asociados con estrógeno 2, 3
- Perfil de seguridad muy bajo con pocas contraindicaciones (excepto DMPA) 2
- Opciones para diferentes perfiles de pacientes según necesidades individuales 2, 3
Limitaciones Importantes
- Ningún método de solo progestágeno protege contra infecciones de transmisión sexual; recomendar uso consistente y correcto de condones de látex masculinos para reducir riesgo de ITS/VIH 1, 7
- Píldoras de solo progestágeno requieren adherencia estricta con ventana de 3 horas 4
- Patrones de sangrado pueden ser irregulares, especialmente en primeros meses 1
Jerarquía de Eficacia
En orden de mayor a menor eficacia anticonceptiva con uso típico:
- DIU-LNG e implante subdérmico (más efectivos)
- DMPA inyectable (altamente efectivo)
- Píldoras de solo progestágeno (menos efectivo, ~9% tasa de embarazo anual) 1