EKG'de Tek PVC Klinik Olarak Anlamlı mı ve Holter Gerekli mi?
Tek bir PVC genellikle klinik olarak anlamlı değildir, ancak hastanın semptomları, altta yatan kalp hastalığı riski ve PVC'nin özellikleri değerlendirildikten sonra Holter monitörizasyonu gerekip gerekmediğine karar verilmelidir.
PVC'lerin Genel Önemi
PVC'ler yaşla birlikte sıklığı artan yaygın bir bulgudur. 12 derivasyonlu EKG'de tek bir PVC saptanması, uzun süreli monitörizasyonda PVC'lerin yaklaşık %50 oranında görüldüğü göz önüne alındığında şaşırtıcı değildir 1, 2. Ancak, tek bir PVC'nin prognostik önemi, sıklığı ve altta yatan kalp hastalığının varlığına bağlıdır.
Holter İçin Karar Algoritması
Holter Monitörizasyonu GEREKLİDİR eğer:
- Ciddi semptomlar varsa (çarpıntı, presenkop, senkop) 3
- Senkop öyküsü veya malign aile öyküsü varsa 3
- Altta yatan yapısal kalp hastalığı şüphesi varsa (iskemik kalp hastalığı, sol ventrikül disfonksiyonu) 1, 2
- Multifokal PVC görünümü varsa (12 derivasyonlu EKG'de farklı morfolojiler) 2
- Egzersizle PVC sıklığında artış varsa 4
Holter Monitörizasyonu DÜŞÜNÜLMELİDİR eğer:
- Hastanın yaşı ileri ise ve kardiyovasküler risk faktörleri varsa (diabetes, sigara, hipertansiyon) 4
- Ekokardiyografide hafif anormallikler saptanmışsa
- PVC yükünü objektif olarak belirlemek gerekiyorsa (özellikle semptomatik hastalarda)
Holter Monitörizasyonu GEREKMEYEBİLİR eğer:
- Genç, asemptomatik hasta 4
- Normal ekokardiyografi 3, 4
- Monofokal PVC (tek morfoloji) 4
- Egzersizle PVC sıklığında azalma 4
- Kardiyovasküler risk faktörü yok 4
- Bilinen kardiyomiyopati yok 4
Klinik Önem ve Risk Değerlendirmesi
AHA/ACC/HRS 2017 kılavuzuna göre, "sık PVC" tanımı 12 derivasyonlu EKG'de en az 1 PVC veya saatte >30 PVC olarak belirlenmiştir 1, 2. Tek bir PVC bu kriterleri karşılamaz, ancak:
- ARIC çalışmasında, 2 dakikalık monitörizasyonda bile PVC varlığı artmış iskemik kalp hastalığı ve mortalite ile ilişkili bulunmuştur 1, 2
- PVC yükü >1% olan hastalarda uzun dönemde ventriküler yapısal ve fonksiyonel remodeling riski artmaktadır 5
- PVC yükü %10-15'i aşan hastalarda PVC'ye bağlı kardiyomiyopati riski vardır 3, 5
Önemli Uyarılar
- Tek bir 24 saatlik Holter, PVC yükünü hafife alabilir çünkü PVC yükü dinamik bir özelliktir 5
- Antiaritmik ilaçlarla PVC tedavisi mortaliteyi azaltmamıştır ve özellikle post-MI hastalarda Klas I sodyum kanal blokörleri mortalite riskini artırır 1, 2
- Multifokal PVC'ler, monofokal olanlara göre daha yüksek risk taşır - ölüm ve kardiyovasküler olaylarla ilişkilidir 2
- Kalp yetersizliği olan hastalarda istirahat EKG'sinde PVC varlığı, kardiyovasküler mortalitede 5.5 kat artış ile ilişkilidir 6
Pratik Yaklaşım
İlk değerlendirme şunları içermelidir:
- Detaylı öykü: Semptomlar (çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop), aile öyküsü, kardiyovasküler risk faktörleri
- 12 derivasyonlu EKG: PVC morfolojisini karakterize etmek (monofokal vs multifokal, RVOT vs diğer)
- Ekokardiyografi: Sol ventrikül fonksiyonu ve yapısal kalp hastalığını değerlendirmek 3
- Efor testi: İskemi değerlendirmesi ve egzersizle PVC davranışını görmek için 3, 4
Eğer bu ilk değerlendirme normal ise ve hasta yukarıdaki düşük risk kriterlerini karşılıyorsa, Holter gerekmeyebilir. Ancak semptomlar, risk faktörleri veya anormal bulgular varsa, 24-96 saatlik Holter monitörizasyonu PVC yükünü belirlemek ve semptom-ritim korelasyonunu değerlendirmek için endikedir 7.