In a 68-year-old woman with a family history of adrenal carcinoma who has hypertensive spikes up to 160/100 mmHg and laboratory results showing low plasma renin activity (<0.4 ng mL⁻¹ h⁻¹) and aldosterone 16 ng/dL while taking propranolol (Sumial) 10 mg daily, what is the appropriate management?

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Manejo de Hiperaldosteronismo Primario Probable

Esta paciente requiere confirmación diagnóstica de hiperaldosteronismo primario mediante pruebas de supresión de aldosterona, seguido de clasificación del subtipo con tomografía computarizada adrenal y potencialmente muestreo venoso adrenal, para determinar si es candidata a adrenalectomía unilateral o tratamiento médico con antagonistas del receptor mineralocorticoide.

Análisis del Caso

Los hallazgos bioquímicos son altamente sugestivos de hiperaldosteronismo primario:

  • Renina plasmática suprimida (<0.4 ng/mL/h)
  • Aldosterona 16 ng/dL (448 pmol/L)
  • Ratio aldosterona/renina calculado: >40 (16/0.4 = 40 cuando se usa ng/dL / ng/mL/h)

Convirtiendo a las unidades estándar: 16 ng/dL × 28 = 448 pmol/L de aldosterona 1. Con renina <0.4 ng/mL/h, el ratio aldosterona/renina es >1120 pmol/L/ng/mL/h, muy por encima del umbral de 555-750 pmol/L/ng/mL/h para screening positivo 1.

Consideración Crítica sobre el Propranolol

El propranolol (Sumial) puede causar resultados falsos positivos al suprimir la renina, pero cuando la aldosterona está >15 ng/dL (>416 pmol/L), el hiperaldosteronismo primario es probable incluso con betabloqueadores 2. En este caso con aldosterona de 16 ng/dL, el diagnóstico es altamente probable a pesar del propranolol.

Antecedente Familiar Importante

El antecedente de carcinoma suprarrenal en hermana es relevante pero no debe desviar del protocolo diagnóstico estándar. El carcinoma adrenal es extremadamente raro como causa de hiperaldosteronismo primario 3, 4.

Algoritmo de Manejo Paso a Paso

1. Prueba Confirmatoria de Supresión de Aldosterona

Dado que el screening es positivo, se requiere confirmación con una de las siguientes pruebas 1:

Opción A - Prueba de Sobrecarga Salina Intravenosa:

  • Administrar 2 L de solución salina normal IV durante 4 horas en posición supina
  • Contraindicada si hipertensión severa no controlada o insuficiencia cardíaca
  • Hiperaldosteronismo primario confirmado si aldosterona post-infusión >280 pmol/L (>10 ng/dL)
  • Poco probable si <140 pmol/L (<5 ng/dL)

Opción B - Prueba de Sobrecarga Salina Oral:

  • Administrar >200 mmol/día de sodio oral (>5 g/día de sodio; >12 g/día de NaCl) durante 3 días
  • Medir aldosterona urinaria de 24 horas del día 3 al 4
  • Hiperaldosteronismo primario si aldosterona urinaria >33 nmol/día
  • Poco probable si <28 nmol/día

Opción C - Prueba de Supresión con Captopril:

  • Administrar 25-50 mg de captopril oral después de 1 hora sentado/de pie
  • Medir renina y aldosterona al tiempo 0 y 1-2 horas post-ingesta
  • Hiperaldosteronismo primario poco probable si aldosterona se suprime >30%
  • En hiperaldosteronismo primario, aldosterona permanece elevada con renina suprimida

Nota importante: Dado que esta paciente tiene ratio >1400 pmol/L/ng/mL/h con aldosterona >440 pmol/L (>15.7 ng/dL), algunos expertos consideran esto suficiente para confirmar el diagnóstico sin prueba adicional 1, 2.

2. Clasificación del Subtipo (Unilateral vs Bilateral)

Una vez confirmado el diagnóstico:

Paso 2A - Tomografía Computarizada Adrenal:

  • TC con cortes contiguos de 3 mm o resonancia magnética
  • Identificar presencia de adenoma o hiperplasia
  • Advertencia crítica: Un adenoma en imagen puede ser no funcionante 1, 5

Paso 2B - Muestreo Venoso Adrenal (MVA):

  • Esencial antes de cirugía para confirmar que el adenoma es la fuente de hipersecreción 1
  • Debe realizarse en centros con experiencia
  • Diferencia producción unilateral vs bilateral de aldosterona
  • Evita adrenalectomías innecesarias en hasta 25% de casos 6

3. Tratamiento Definitivo

Si Producción Unilateral (adenoma productor de aldosterona):

  • Adrenalectomía laparoscópica ipsilateral 1, 7
  • Mejora presión arterial en prácticamente 100% de pacientes
  • Cura completa de hipertensión en aproximadamente 50% 7
  • Seguimiento estrecho post-quirúrgico necesario

Si Producción Bilateral (hiperplasia adrenal idiopática):

  • Antagonistas del receptor mineralocorticoide como tratamiento de primera línea 1, 7, 8
  • Espironolactona: 50-100 mg/día, titular hasta 300-400 mg/día si necesario 8
  • Eplerenona: alternativa con menos efectos antiandrogénicos (ginecomastia, disfunción eréctil) 7, 8
  • Monitoreo de potasio y creatinina requerido, especialmente si se usa con IECA/ARA-II 1

4. Ajustes Inmediatos de Medicación

Suspender propranolol antes de pruebas confirmatorias:

  • Retirar 2 semanas antes si es seguro y factible 1, 2
  • Cambiar a antihipertensivos que no interfieran: verapamilo de liberación lenta, diltiazem, hidralazina, prazosina, doxazosina o terazosina 1

Corregir hipopotasemia si está presente:

  • Normalizar potasio antes de pruebas para evitar falsos negativos 1, 2

Consideraciones Especiales

Antecedente Familiar de Carcinoma Adrenal

  • El carcinoma adrenocortical con hiperaldosteronismo es extremadamente raro 3, 4
  • La TC adrenal identificará masas sospechosas (>4 cm, heterogéneas, >20 UH sin contraste)
  • Si se identifica masa sospechosa, considerar evaluación adicional para hipercortisolismo y catecolaminas
  • No alterar el protocolo estándar de hiperaldosteronismo primario por este antecedente

Evidencia Reciente sobre Fenotipo de Renina Baja

Estudios recientes muestran que 47% de pacientes hipertensos con adenomas adrenales tienen renina suprimida 9. Estos pacientes responden favorablemente a terapia dirigida a aldosterona incluso con niveles de aldosterona en el rango de 5-15 ng/dL, con reducciones significativas de presión arterial (-18 a -30 mmHg) 9.

Riesgo Cardiovascular

El hiperaldosteronismo primario confiere mayor riesgo cardiovascular que la hipertensión esencial, incluyendo mayor daño cardiovascular y renal 7. El tratamiento específico (quirúrgico o con antagonistas mineralocorticoides) revierte la hipertrofia ventricular izquierda y reduce el riesgo cardiovascular 7.

Trampas Comunes a Evitar

  1. No asumir que un adenoma en TC es la fuente de aldosterona sin MVA 1, 5
  2. No realizar pruebas mientras toma propranolol sin considerar falsos positivos 2
  3. No omitir la corrección de hipopotasemia antes de pruebas confirmatorias 1
  4. No tratar como hipertensión esencial sin descartar hiperaldosteronismo primario en este contexto clínico
  5. No realizar adrenalectomía sin MVA en pacientes >40 años donde adenomas no funcionantes son comunes 5

References

2
Guideline

primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline.

The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 2025

4
Research

Adrenal cancer with hypertension but low plasma renin and aldosterone.

Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan yi zhi, 1999

5
Guideline

the american association of clinical endocrinologists and american association of endocrine surgeons medical guidelines for the management of adrenal incidentalomas.

Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologist, 2009

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