What pharmacologic and non‑pharmacologic interventions would you recommend for a patient with mild progressive dementia, two‑year decline in instrumental ADLs, increased verbal aggression, apathy, episodic hyperphagia, nighttime disorientation with wandering, a MoCA score of 10/30, left anterior fascicular block with bradycardia (60 bpm), and left cerebellar atrophy on CT?

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Recomendação de Tratamento

Inicie intervenções não-farmacológicas estruturadas imediatamente e considere um ISRS (citalopram ou sertralina) para os sintomas depressivos/apatia, reservando antipsicóticos apenas se a agressividade verbal representar risco iminente de segurança. 1, 2

Abordagem Algorítmica

1. Prioridade Absoluta: Intervenções Não-Farmacológicas (Primeira Linha)

As guidelines são inequívocas: intervenções não-farmacológicas devem ser implementadas ANTES de qualquer medicação, exceto em emergências com risco iminente 1. No seu caso, a agressividade verbal não constitui emergência que justifique antipsicóticos imediatos.

Implementar imediatamente:

  • Rotina previsível e estruturada: horários fixos para refeições, medicação, atividades e sono 2
  • Gestão da solidão/isolamento: o paciente está "horas infinitas sozinho" - isto é um trigger modificável crítico. Considere centro de dia para demência 2
  • Simplificação do ambiente doméstico: eliminar estímulos excessivos, melhorar iluminação noturna para desorientação, remover objetos perigosos 2
  • Educação do familiar: ensinar técnica dos "3 Rs" (Repetir, Reassegurar, Redirecionar) para gerir agressividade verbal 2
  • Segurança para deambulação noturna: fechaduras de segurança, registo em programa de retorno seguro 2
  • Gestão da hiperfagia: horários estruturados de alimentação, remoção de acesso livre a comida

2. Avaliação de Causas Reversíveis/Comorbilidades

Antes de qualquer psicofármaco, excluir/tratar:

  • Dor não reconhecida (comum em demência)
  • Infeção (ITU, respiratória)
  • Desidratação
  • Obstipação
  • Efeitos adversos de medicação atual
  • Distúrbios do sono primários

Nota sobre o ECG: O hemibloqueio fascicular anterior esquerdo com FC 60 bpm é relevante - evite antipsicóticos típicos e tenha precaução com atípicos devido ao risco cardiovascular aumentado 1, 3.

3. Tratamento Farmacológico Dirigido aos Sintomas

Para Apatia + Diminuição de Energia (Sintomas Depressivos)

Sim, considere ISRS - esta é a indicação mais clara no seu caso 2:

  • Citalopram: iniciar 10mg/dia, titular até 20mg (máximo 20mg em idosos por risco QTc)
  • Sertralina: iniciar 25mg/dia, titular até 50-100mg
  • Alternativa: Agomelatina (perfil de segurança favorável) 4

Justificação: Os sintomas de apatia, diminuição de energia e perda de funcionalidade há 2 anos sugerem componente depressivo sobreposto à demência. ISRSs têm evidência aceitável para depressão em demência, com perfil de segurança superior (mínimos efeitos anticolinérgicos) 2.

Para Agressividade Verbal

NÃO iniciar antipsicótico agora porque:

  1. Não há risco iminente de segurança 1, 3
  2. Intervenções não-farmacológicas não foram tentadas
  3. Risco cardiovascular aumentado (hemibloqueio + bradicardia)
  4. Antipsicóticos têm eficácia modesta e risco significativo de mortalidade 1

Se após 4-6 semanas de intervenções não-farmacológicas + ISRS a agressividade persistir E representar risco:

  • Risperidona: 0,25mg ao deitar, máximo 1-2mg/dia (monitorizar sintomas extrapiramidais) 2
  • Alternativa: Brexpiprazol (melhor perfil de segurança, mas disponibilidade?) 4

Para Desorientação Noturna/Deambulação

  • Primeiro: otimizar higiene do sono, iluminação noturna, rotina 2
  • Se insuficiente: considerar trazodona 25-50mg ao deitar (evitar benzodiazepinas - risco de quedas, confusão paradoxal) 2

4. Considerar Inibidor da Colinesterase

Com MoCA 10/30 e perda funcional progressiva, se ainda não iniciado, considere:

  • Donepezil, rivastigmina ou galantamina: podem melhorar sintomas neuropsiquiátricos e cognição 2

5. Monitorização Obrigatória

Se iniciar ISRS:

  • Reavaliação em 2-4 semanas: resposta, efeitos adversos
  • Avaliação completa em 6-8 semanas (tempo para efeito pleno)
  • Se sem resposta após 8 semanas: considerar troca ou aumento de dose

Se eventualmente usar antipsicótico:

  • Reavaliação em 4 semanas - se sem resposta, descontinuar 3
  • Tentativa de redução/suspensão após 4-6 meses de controlo sintomático 2, 3
  • Monitorizar: sintomas extrapiramidais, sedação, quedas, eventos cardiovasculares

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não saltar para antipsicóticos: a pressão do familiar pode levar a prescrição prematura - resista e eduque sobre riscos 1
  2. Não usar benzodiazepinas regularmente: risco de tolerância, quedas, piora cognitiva 2
  3. Não ignorar o isolamento social: "horas infinitas sozinho" é fator modificável crítico que perpetua sintomas 1
  4. Não esquecer reavaliação regular: sintomas neuropsiquiátricos flutuam - medicação pode tornar-se desnecessária 2, 3

Plano Concreto para Este Paciente

  1. Hoje: Prescrever citalopram 10mg/dia + implementar plano não-farmacológico detalhado com familiar
  2. Referenciação: Centro de dia para demência (urgente - reduzir isolamento)
  3. Reavaliação 2-4 semanas: resposta a ISRS, adesão a medidas não-farmacológicas
  4. Reavaliação 6-8 semanas: se apatia melhorou mas agressividade persiste E há risco, considerar antipsicótico em dose baixa
  5. Seguimento contínuo: ajustar plano conforme evolução

A atrofia cerebelosa focal esquerda no TAC-CE não altera fundamentalmente esta abordagem, mas reforça a necessidade de avaliação de risco de quedas e adaptações ambientais.

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