What are the latest guidelines and comprehensive outpatient and primary care management for type 1, type 2, and gestational diabetes mellitus, including diagnostic criteria and complete treatment according to the Brazilian Diabetes Society (SBD) and the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM)?

Diretrizes Atualizadas para Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 1, Tipo 2 e Gestacional

Para o manejo ambulatorial e de pronto-socorro do diabetes, utilize os critérios diagnósticos da ADA 2023-2025 e inicie tratamento baseado em insulina para DM1, metformina para DM2, e insulina ou metformina para DMG, com metas glicêmicas individualizadas conforme o tipo de diabetes.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Diabetes Mellitus Tipo 1 e Tipo 2 1, 2

O diagnóstico requer dois resultados anormais (da mesma amostra ou em dias diferentes), exceto quando glicemia ≥200 mg/dL com sintomas:

• Glicemia de jejum ≥126 mg/dL (jejum ≥8 horas)
• Glicemia 2h pós-TOTG 75g ≥200 mg/dL (jejum ≥8 horas)
• HbA1c ≥6.5% (método certificado NGSP)
• Glicemia aleatória ≥200 mg/dL + sintomas (poliúria, polidipsia, polifagia)

Pré-diabetes 2:

• Glicemia de jejum: 100-125 mg/dL
• Glicemia 2h pós-TOTG: 140-199 mg/dL
• HbA1c: 5.7-6.4% (apenas para rastreamento)

Distinção DM1 vs DM2 2

DM1 é caracterizado por:

• Deficiência insulínica acentuada
• Autoanticorpos positivos: anti-GAD65, anti-IA2, anti-ZnT8, anti-insulina
• Apresentação clássica com cetoacidose em ~33% das crianças
• Início pode ser variável em adultos

DM2 é caracterizado por:

• Perda progressiva de função de células β
• Resistência insulínica variável
• Frequentemente assintomático por anos
• Rastreamento obrigatório em adultos ≥35 anos com fatores de risco 2

Diabetes Mellitus Gestacional 1, 3, 4

Rastreamento precoce (<15 semanas):

• Teste todas gestantes com fatores de risco usando critérios diagnósticos padrão
• Fatores de risco: DMG prévio, obesidade, idade >35 anos, história familiar, etnia de alto risco
• Glicemia de jejum 110-125 mg/dL ou HbA1c 5.9-6.4% indica metabolismo glicêmico anormal de alto risco

Diagnóstico de Diabetes Overt na Gravidez (qualquer momento):

• Glicemia de jejum ≥126 mg/dL
• Glicemia aleatória ≥200 mg/dL
• HbA1c ≥6.5%

Diagnóstico de DMG (24-28 semanas) 3, 4:

Estratégia em 1 etapa (IADPSG - recomendada pela ADA):

• TOTG 75g com jejum ≥8h
• Diagnóstico com ≥1 valor alterado:
  • Jejum: ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L)
  • 1h: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
  • 2h: ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L)

Estratégia em 2 etapas (alternativa):

• Etapa 1: Teste 50g glicose (sem jejum), 1h
  • Se ≥130,135 ou 140 mg/dL → prosseguir para etapa 2
• Etapa 2: TOTG 100g com jejum
• Diagnóstico com ≥2 valores alterados:
  • Jejum: ≥95 mg/dL
  • 1h: ≥180 mg/dL
  • 2h: ≥155 mg/dL
  • 3h: ≥140 mg/dL

METAS GLICÊMICAS

DM1 e DM2 Não-Gestantes 5, 2

Meta geral: HbA1c ≤6.5% se alcançável com segurança 2

Para atingir HbA1c ≤6.5%:

• Glicemia de jejum: <110 mg/dL
• Glicemia pós-prandial 2h: <140 mg/dL

Individualizar metas baseado em:

• Duração do diabetes
• Idade/expectativa de vida
• Comorbidades
• Doença cardiovascular conhecida ou complicações microvasculares avançadas
• Hipoglicemia despercebida
• Considerações individuais do paciente

Gestantes com DMG 5, 3

Metas de glicemia capilar materna:

• Jejum: <95 mg/dL (5.3 mmol/L)
• 1h pós-prandial: <140 mg/dL (7.8 mmol/L) OU
• 2h pós-prandial: <120 mg/dL (6.7 mmol/L)

Gestantes com DM1 ou DM2 Pré-existente 5

Metas ótimas (se alcançáveis sem hipoglicemia excessiva):

• Pré-refeição, deitar e noturna: 60-99 mg/dL (3.3-5.4 mmol/L)
• Pico pós-prandial: 100-129 mg/dL (5.4-7.1 mmol/L)
• HbA1c: <6.0%

TRATAMENTO AMBULATORIAL

Diabetes Mellitus Tipo 1 5, 3

Terapia insulínica obrigatória:

Regime preferencial:

• Múltiplas injeções diárias (MDI): 3-4 injeções/dia de insulina basal + prandial
• Infusão subcutânea contínua (bomba): alternativa equivalente

Educação essencial:

• Ajustar dose de insulina prandial conforme: ingestão de carboidratos, glicemia pré-refeição, atividade antecipada
• Contagem de carboidratos

Escolha de insulina:

• Análogos de insulina para maioria dos pacientes (especialmente com hipoglicemia)
• Para hipoglicemia noturna frequente ou despercebida: considerar bomba com suspensão automática por limiar baixo

Monitorização:

• Glicemia capilar: ≥4x/dia para pacientes em MDI (a menos que use MCG) 3
• MCG em tempo real: usar em adolescentes e adultos com DM1 não atingindo metas ou com hipoglicemia 3

Rastreamento de comorbidades autoimunes:

• Disfunção tireoidiana
• Deficiência de vitamina B12
• Doença celíaca

Diabetes Mellitus Tipo 2 5

Monoterapia inicial:

Metformina (primeira linha):

• Eficácia: alta redução de HbA1c
• Hipoglicemia: baixo risco
• Peso: neutro/perda
• Efeitos adversos: gastrointestinais, acidose láctica (raro)
• Custo: baixo

Se HbA1c não atingir meta após ~3 meses, adicionar segundo agente:

Opções de combinação com metformina:

1. Sulfonilureia

   • Hipoglicemia: alto risco
   • Peso: ganho
   • Custo: baixo

2. Tiazolidinediona

   • Hipoglicemia: baixo risco
   • Peso: ganho
   • Efeitos adversos: edema, insuficiência cardíaca, fraturas
   • Custo: alto

3. Inibidor DPP-4

   • Hipoglicemia: baixo risco
   • Peso: neutro
   • Custo: alto

4. Agonista receptor GLP-1

   • Hipoglicemia: baixo risco
   • Peso: perda
   • Efeitos adversos: gastrointestinais
   • Custo: alto

5. Insulina (geralmente basal)

   • Hipoglicemia: alto risco
   • Peso: ganho
   • Custo: variável

Diabetes Mellitus Gestacional 6, 7, 8

Abordagem sequencial:

1. Modificação do estilo de vida (SEMPRE primeiro):

• Aconselhamento nutricional obrigatório
• Automonitorização glicêmica: jejum + pós-prandial
• Atividade física de intensidade moderada (se não contraindicada)
• 80-90% das mulheres com DMG leve podem ser manejadas apenas com estilo de vida

2. Farmacoterapia (se metas não atingidas com estilo de vida):

Insulina (primeira escolha): 6

• Agente preferencial para DMG e diabetes pré-gestacional
• Múltiplas injeções diárias ou bomba (sem superioridade comprovada)
• Não atravessa placenta

Metformina (alternativa aceitável): 6, 8

• Atravessa placenta (níveis no cordão > níveis maternos)
• Comparada à insulina: provavelmente reduz admissão em UTI neonatal e hipoglicemia neonatal 8
• ~50% das pacientes necessitarão adicionar insulina
• Pode aumentar ligeiramente risco de prematuridade
• Dados de segurança a longo prazo ausentes
• Pacientes devem ser informadas sobre passagem placentária

Glibenclamida (evitar): 6, 8

• Níveis no cordão ~70% dos níveis maternos
• Maior taxa de hipoglicemia neonatal e macrossomia vs insulina ou metformina
• Metformina superior à glibenclamida em desfechos maternos e neonatais 8

Monitorização:

• Glicemia capilar: jejum + pós-prandial 3
• Ultrassonografia regular
• Vigilância fetal

TRATAMENTO NO PRONTO-SOCORRO

Cetoacidose Diabética 3

Diagnóstico:

• Hiperglicemia inexplicada ou sintomas de cetose (dor abdominal, náusea)
• Medir β-hidroxibutirato no sangue (método preferencial)
• Não usar métodos baseados em reação de nitroprusside para monitorar tratamento

Indicações para teste de cetonas:

• DM1
• História de cetoacidose
• Uso de inibidores SGLT2
• Gestantes (estado cetogênico, limiar glicêmico mais baixo)

Hipoglicemia

DM1:

• Risco aumentado no primeiro trimestre da gestação
• Resposta contrarreguladora alterada na gravidez
• Educação para paciente e família sobre prevenção, reconhecimento e tratamento

Gestantes:

• Lactação aumenta risco de hipoglicemia noturna
• Ajustar doses de insulina

SEGUIMENTO PÓS-PARTO (DMG) 3, 1, 7

Avaliação imediata (4-12 semanas pós-parto):

• TOTG 75g obrigatório usando critérios não-gestacionais
• Não usar HbA1c isoladamente

Seguimento a longo prazo:

• Rastreamento vitalício para diabetes/pré-diabetes: a cada 1-3 anos 3, 7
• Risco de DM2: 50-60% ao longo da vida 7
• Risco absoluto aumenta linearmente: 20% aos 10 anos, 30% aos 20 anos, 40% aos 30 anos

Prevenção:

• Modificação do estilo de vida: reduz progressão para diabetes em 35% em 10 anos 7
• Metformina: reduz progressão em 40% em 10 anos 7
• Apenas 5-6 mulheres com pré-diabetes e história de DMG precisam ser tratadas para prevenir 1 caso de diabetes em 3 anos

Amamentação:

• Fortemente recomendada
• Reduz risco de DM2 materno (OR 0.68) 7
• Benefícios metabólicos para mãe e filho

ARMADILHAS COMUNS

1. Não diagnosticar diabetes overt como DMG: Glicemia de jejum ≥126 mg/dL ou HbA1c ≥6.5% no início da gravidez = diabetes pré-existente, não DMG

2. Usar HbA1c para diagnóstico de DMG após 15 semanas: Não confiável devido ao aumento do turnover de hemácias na gravidez 4

3. Não rastrear DMG antes de 24 semanas em alto risco: Mulheres com fatores de risco devem fazer TOTG já no primeiro trimestre 1

4. Iniciar glibenclamida em DMG: Metformina ou insulina são superiores 8

5. Não fazer seguimento pós-parto: 80% das mulheres com DMG não fazem TOTG pós-parto, perdendo oportunidade de prevenção

6. Usar critérios diagnósticos inconsistentes: Prevalência de DMG varia de 3.1% a 10.3% dependendo dos critérios 9; usar critérios ADA/IADPSG para consistência

7. Não individualizar metas de HbA1c: Metas muito rigorosas aumentam hipoglicemia; muito frouxas aumentam complicações