Ketamina como Droga de Manutenção para Sedação em Pacientes Intubados
A cetamina pode ser utilizada como agente de manutenção de sedação em pacientes intubados, mas deve ser combinada com um agonista GABA (propofol ou benzodiazepínicos) para fornecer amnésia, especialmente se houver necessidade de bloqueio neuromuscular. A dose de manutenção recomendada é de 0,1 a 0,5 mg/minuto (6-30 mg/hora) em infusão contínua, ou 1-2 μg/kg/min 1, 2.
Indicações Específicas
A cetamina é particularmente útil nas seguintes situações:
Instabilidade hemodinâmica ou choque: Devido às suas propriedades simpatomiméticas, a cetamina preserva melhor a pressão arterial comparada ao propofol ou dexmedetomidina 1, 3. Entretanto, em pacientes com reservas de catecolaminas depletadas (choque prolongado), pode ocorrer hipotensão 1.
Analgesia adjuvante com efeito poupador de opioides: Em doses subanestésicas (0,5 mg/kg bolus seguido de 1-2 μg/kg/min), a cetamina reduz o consumo de opioides em pacientes pós-operatórios na UTI 4, 5. Estudos mostram redução média de 22 mg de morfina em 24 horas 4.
Broncoespasmo refratário: A cetamina diminui a resistência das vias aéreas e melhora a complacência dinâmica em pacientes ventilados com broncoespasmo 6.
Supressão de tremores durante manejo de temperatura: Possui efeitos anti-tremor sinérgicos com outros sedativos 1.
Doses e Administração
Para Manutenção de Sedação:
- Infusão contínua: 0,1-0,5 mg/minuto (equivalente a 6-30 mg/hora ou aproximadamente 0,1-0,5 mg/kg/hora) 2
- Preparação: Diluir para concentração de 1 mg/mL (10 mL de solução 50 mg/mL em 500 mL de SF 0,9% ou SG 5%) 2
- Uso imediato após diluição 2
Como Adjuvante Analgésico:
- Bolus: 0,5 mg/kg IV
- Infusão: 1-2 μg/kg/min por 24 horas 4
Limitações e Precauções Importantes
Necessidade de Combinação com Agonistas GABA:
A cetamina NÃO fornece amnésia adequada quando usada isoladamente 1. Pacientes que requerem bloqueio neuromuscular DEVEM receber um agonista GABA (propofol ou benzodiazepínico) concomitantemente para prevenir consciência sem amnésia 1.
Efeitos Adversos Comuns:
- Reações de emergência (10-30% em adultos): alucinações, pesadelos, delírio 7, 8
- Minimizadas com uso concomitante de benzodiazepínicos 2
- Taquicardia e hipertensão: Devido ao efeito simpatomimético 1, 7
- Sialorreia: Considerar anticolinérgico profilático 2
- Agitação: Relatada em 6-24% dos casos 9, 10
Contraindicações:
- Doença cardíaca isquêmica ativa
- Doença cerebrovascular
- Hipertensão não controlada
- Pressão intracraniana elevada (relativa) 7
Evidência de Eficácia e Segurança
Uma meta-análise recente de 2025 11 não demonstrou diferença significativa em mortalidade (OR = 1,52; IC 95%: 0,49-4,70) ou tempo de internação hospitalar entre cetamina isolada e outros agentes. Estudos observacionais mostram que:
- 76-92% dos pacientes recebem cetamina como adjuvante (não monoterapia) 9
- 24% apresentam efeitos adversos atribuídos à cetamina 9
- Redução de propofol: -699 μg/min (IC 95%: -1169 a -230) 10
- Sem impacto em fentanil ou midazolam quando usado como adjuvante 10
Algoritmo de Decisão
Avaliar estabilidade hemodinâmica:
- Choque/hipotensão → Cetamina preferível ao propofol
- Estável → Propofol ou dexmedetomidina podem ser primeira linha
Avaliar necessidade de bloqueio neuromuscular:
- Se SIM → Adicionar OBRIGATORIAMENTE agonista GABA (propofol ou midazolam)
- Se NÃO → Cetamina pode ser usada com menor dose de agonista GABA
Avaliar dor refratária ou alto consumo de opioides:
- Se SIM → Considerar cetamina em dose subanestésica (1-2 μg/kg/min)
- Monitorar redução de opioides
Contraindicações absolutas presentes?:
- Doença coronariana instável, hipertensão grave não controlada → Evitar cetamina
Monitorização
- Sinais vitais contínuos (PA, FC, FR, SpO2) 2
- Equipamento de via aérea de emergência disponível 2
- Avaliação de sedação com escalas validadas (RASS) 5
- Vigilância para reações de emergência e delírio 1, 5
Nota crítica: A evidência atual não suporta o uso rotineiro de cetamina como agente único de manutenção. Seu papel é melhor estabelecido como adjuvante para poupar opioides e outros sedativos, particularmente em pacientes hemodinamicamente instáveis 1, 4, 10.