Vitalitätsnachweis (T/P-Scan, Stressecho, PET) ist die richtige Wahl
Bei diesem Patienten mit schwer eingeschränkter LV-Funktion (EF 19%) nach Vorderwandinfarkt und 3-fach ACBP ist der Nachweis von vitalem Myokard mittels bildgebender Verfahren (Thallium/Perfusions-Scan, Stressecho oder PET) entscheidend für die Beurteilung einer möglichen Revaskularisation.
Warum Vitalitätsnachweis?
Die zentrale Frage bei diesem Patienten lautet: Ist das dysfunktionale Myokard noch vital und könnte von einer Revaskularisation profitieren, oder handelt es sich um irreversibel geschädigtes Narbengewebe? Diese Unterscheidung ist bei schwerer LV-Dysfunktion mit EF 19% prognostisch und therapeutisch entscheidend 1.
Die Evidenzlage
Die 2021 EACVI Expert Consensus definiert klare Indikationen für Vitalitätstestung 1:
- Patienten mit bekannter KHK und reduzierter systolischer Funktion, bei denen Revaskularisationsentscheidungen anstehen
- Multivessel-Disease mit Wandbewegungsstörungen, wo zwischen kompletter Revaskularisation (CABG) versus selektiver PCI entschieden werden muss
- Chronische Totalverschlüsse (CTO), wo komplizierte PCI-Prozeduren erwogen werden
Dieser Patient erfüllt alle diese Kriterien.
Verfügbare Modalitäten
PET mit 18F-FDG gilt als Goldstandard 1:
- Direkter Nachweis von Myokardmetabolismus
- Mismatch-Muster (erhaltener Metabolismus bei reduzierter Perfusion) = viables Myokard
- Match-Muster (reduzierter Metabolismus und Perfusion) = Narbe
SPECT (Thallium/Tc-99m) 1:
- Sensitivität 87%, Spezifität 54% für funktionelle Erholung
- Reversible Perfusionsdefekte = viables Myokard
- Erhaltene Ruheperfusion (>50-60% des Referenzmyokards) = Vitalität
Dobutamin-Stressecho 1:
- Biphasische Antwort (Verbesserung bei niedriger Dosis, Verschlechterung bei hoher Dosis) = Vitalität mit Ischämie
- Kontraktilitätszunahme = viables Myokard
- Einschränkung: Kann bei sehr großen Ventrikeln und schwerer Dysfunktion limitierte Sensitivität haben
Warum nicht die anderen Optionen?
a) Holter-EKG: Dient der Rhythmusdiagnostik, nicht der Revaskularisationsbeurteilung
c) Ergometrie: Bei EF 19% und schwerer Dysfunktion nicht durchführbar und nicht aussagekräftig für Vitalität
d) 24h-RR-Messung: Blutdruckmonitoring ist für diese Fragestellung irrelevant
e) CK, TNT: Akute Myokardmarker helfen nicht bei der Beurteilung chronischer Vitalität nach 7 Jahren
Wichtige Einschränkungen
Die STICH-Studie zeigte, dass routinemäßige Vitalitätstestung zur Revaskularisationsentscheidung nur eine Klasse IIb, Level B Empfehlung hat 1. Jedoch hatte STICH methodische Limitationen:
- Keine Verwendung der Goldstandards (PET, CMR)
- Vitalität als binäres Phänomen statt Kontinuum betrachtet
- Möglicher Selektionsbias
Trotzdem bleibt Vitalitätstestung in der klinischen Praxis weit verbreitet 1, besonders bei:
- Schwerer LV-Dysfunktion (wie hier EF 19%)
- Komplexen Revaskularisationsentscheidungen
- Abwägung zwischen operativem Risiko und potenziellem Nutzen
Praktisches Vorgehen
Bei diesem Patienten würde der Vitalitätsnachweis zeigen:
- Wenn vitales Myokard vorhanden: Revaskularisation erwägen (trotz hohem OP-Risiko bei EF 19%)
- Wenn kein vitales Myokard: Fokus auf medikamentöse Herzinsuffizienztherapie, ggf. Device-Therapie (ICD/CRT)
Die Antwort ist eindeutig b) Vitalitätsnachweis.