In a 39-year-old man with a 20-year history of refractory non-erosive gastro‑oesophageal reflux disease on esomeprazole 40 mg twice daily, and concurrent irritable bowel syndrome symptoms, what medication regimen would be preferable to esomeprazole, such as switching to rabeprazole combined with famotidine and an alginate (rennie) preparation?

Overstappen naar rabeprazol is redelijk, maar de combinatie met famotidine en alginaat (Rennie) is niet de optimale strategie voor deze patiënt

Bij deze 39-jarige man met refractaire NERD en bewezen pathologische zuurexpositie (13,5%) moet je eerst de PPI-therapie optimaliseren door te switchen naar een andere PPI (rabeprazol is acceptabel), maar voeg vooral alginaat toe voor doorbraaksymptomen en overweeg baclofen voor de prominente boersymptomen en aerofagie—famotidine toevoegen heeft beperkte waarde vanwege tachyfylaxie bij chronisch gebruik 1, 2.

Waarom deze aanbeveling?

PPI-optimalisatie: Switchen is zinvol

• Switchen tussen PPIs kan bij 25-30% van non-responders verbetering geven door individuele farmacologische variatie
• Rabeprazol is een redelijke keuze, hoewel esomeprazol vaak als meest effectief wordt beschouwd
• Deze patiënt gebruikt al maximale dosis esomeprazol (2dd 40mg), dus switchen is een logische volgende stap 1

Waarom NIET famotidine toevoegen?

Belangrijke valkuil: H2-receptorantagonisten zoals famotidine ontwikkelen binnen 2-4 weken tachyfylaxie (tolerantie), waardoor hun effectiviteit snel afneemt bij chronisch gebruik 1, 2.

• Famotidine kan nuttig zijn voor incidentele nachtelijke doorbraaksymptomen, maar niet als chronische toevoeging
• Bij deze patiënt met 15 jaar PPI-gebruik en continue symptomen is chronische H2RA-toevoeging niet evidence-based 1
• De FDA-data tonen wel effectiviteit van famotidine bij GERD, maar dit betreft kortetermijnstudies (6-12 weken), niet chronisch gebruik 3

WEL alginaat toevoegen (zoals Gaviscon, niet Rennie)

Let op: Rennie is een gewoon antacidum (calciumcarbonaat). Voor GERD heb je een alginaat-bevattend preparaat nodig zoals Gaviscon.

• Alginaten vormen een fysieke barrière boven de maaginhoud en neutraliseren de "acid pocket" na maaltijden
• Bijzonder effectief bij patiënten met hiatale hernia (zoals deze patiënt) 1, 2
• Gebruik na maaltijden en voor het slapen voor doorbraaksymptomen
• Recent onderzoek toont dat alginaat/sucralfaat combinaties non-inferieur zijn aan dubbele PPI-dosis 4

Baclofen overwegen voor boeren en regurgitatie

Deze patiënt heeft prominente klachten van:

• Frequent boeren met voedselpartikels
• Aerofagie (lucht inslikken)
• Regurgitatie

Baclofen (GABA-B agonist) vermindert transiënte onderste slokdarmsfincter relaxaties en kan effectief zijn voor boer-predominante symptomen en milde regurgitatie 1, 2.

• Start laag (5mg 3dd) en titreer op tot 10-20mg 3dd
• Valkuil: CNS-bijwerkingen (slaperigheid, duizeligheid) beperken vaak het gebruik—bespreek dit vooraf 2

Praktisch behandelalgoritme voor deze patiënt

Stap 1: PPI-optimalisatie

• Switch naar rabeprazol 20mg 2dd (of blijf bij esomeprazol als rabeprazol niet beter werkt)
• Zorg voor correcte timing: 30-60 minuten vóór ontbijt en avondeten

Stap 2: Adjuvante therapie toevoegen

• Alginaat (Gaviscon): 10-20ml na elke maaltijd en voor het slapen
• Baclofen: start 5mg 3dd, optitreren tot 10mg 3dd indien verdragen, voor de boersymptomen

Stap 3: Niet-farmacologisch (al deels gedaan)

• Logopedist voor aerofagie/supragastrisch boeren (al gepland—goed!)
• Gedragstherapie overwegen voor viscerale hypersensitiviteit 1

Stap 4: Heroverweeg diagnose als geen verbetering

• pH-metrie herhalen onder therapie om te bevestigen dat zuurcontrole adequaat is
• Overweeg impedantie-pH-metrie om zwak-zure/niet-zure reflux uit te sluiten
• Bij persisterende symptomen ondanks objectief goede zuurcontrole: denk aan functionele component of oesofageale hypersensitiviteit 1

Waarom GEEN famotidine chronisch toevoegen?

De Asia-Pacific consensus stelt expliciet dat H2RAs "limited by tachyphylaxis" zijn 2. De 2022 AGA update bevestigt dit: H2RAs kunnen nuttig zijn voor doorbraaksymptomen, maar chronisch gebruik wordt beperkt door tolerantieontwikkeling 1.

Langetermijn overwegingen

• Deze patiënt heeft ernstige GERD (AET 13,5%, hiatale hernia) en zal waarschijnlijk levenslange zuursuppressie nodig hebben 1
• Overweeg fundoplicatie alleen als objectief bewezen reflux persisteert ondanks optimale medicatie 2
• Monitor voor PPI-gerelateerde bijwerkingen bij langdurig gebruik (vitamine B12, magnesium—al gecontroleerd, B12 aan de lage kant op 165)
• De IBS-symptomen kunnen verergeren door langdurig PPI-gebruik (SIBO-risico), wat het belang van step-down therapie onderstreept wanneer mogelijk 5

Conclusie voor deze specifieke patiënt: Rabeprazol + alginaat + baclofen is de evidence-based combinatie. Famotidine chronisch toevoegen heeft geen bewezen meerwaarde en wordt niet aanbevolen door richtlijnen voor refractaire GERD.