Can an acute ischemic stroke patient with polycythemia vera undergo digital subtraction angiography?

Ya, DSA dapat dilakukan pada pasien stroke iskemik akut dengan polisitemia vera

Pasien dengan stroke iskemik akut dan polisitemia vera dapat menjalani DSA (Digital Subtraction Angiography) dengan aman, terutama jika terapi endovaskular dipertimbangkan, meskipun perlu perhatian khusus terhadap risiko komplikasi terkait hiperviskositas darah.

Indikasi DSA pada Stroke Iskemik Akut

Berdasarkan pedoman terkini, DSA direkomendasikan dalam beberapa skenario 1, 2:

• Untuk kandidat terapi endovaskular: Pencitraan vaskular (CTA, MRA, atau DSA konvensional) sangat direkomendasikan selama evaluasi pencitraan awal (Class I, LOE: A) 1
• Pasien >3 jam dari onset: Studi vaskular sangat direkomendasikan, terutama jika trombolisis intra-arterial atau trombektomi mekanik dipertimbangkan (Class I, LOE: A) 2
• Deteksi oklusi pembuluh besar: DSA, CTA, dan MRA semuanya direkomendasikan untuk mendeteksi trombus intrakranial pembuluh besar dengan akurat (Class I, LOE: A) 2

Pertimbangan Khusus untuk Polisitemia Vera

Risiko yang Perlu Diperhatikan:

1. Komplikasi DSA pada umumnya: DSA adalah prosedur invasif dengan risiko stroke dan kematian <0,2% pada seri terbesar 2

2. Risiko tambahan pada PV:

   • Hiperviskositas darah meningkatkan risiko trombosis 3, 4
   • PV dapat menyebabkan stenosis pembuluh besar intrakranial yang berkembang cepat 5
   • Stroke merupakan manifestasi awal PV pada hingga 16,2% kasus 3

Manajemen Pra-Prosedur yang Krusial:

Sebelum DSA dilakukan, pastikan:

• Hematokrit dikontrol: Target hematokrit <45% untuk mengurangi risiko trombosis rekuren 3
• Flebotomi emergensi: Jika hematokrit sangat tinggi (>60-68%), lakukan flebotomi segera (500 mL) sebelum prosedur 6
• Hidrasi adekuat: Untuk mengurangi hiperviskositas 6
• Fungsi ginjal diperiksa: Meskipun CTA dapat dilakukan tanpa menunggu kreatinin serum pada pasien tanpa riwayat gangguan ginjal 7, pada PV dengan hiperviskositas, evaluasi fungsi ginjal tetap penting

Algoritma Keputusan

Untuk pasien stroke iskemik akut dengan PV:

1. Evaluasi awal (NCCT atau MRI untuk eksklusi perdarahan)
2. Cek hematokrit segera:
   • Jika >60%: Flebotomi emergensi + hidrasi agresif
   • Jika 45-60%: Hidrasi agresif, pertimbangkan flebotomi
   • Jika <45%: Lanjutkan ke langkah berikutnya
3. Tentukan kandidat terapi endovaskular:
   • Jika YA dan <6 jam (atau <24 jam dengan kriteria seleksi): DSA diindikasikan 7, 8
   • Jika tidak kandidat: Gunakan CTA atau MRA non-invasif untuk evaluasi vaskular 1
4. Selama DSA: Gunakan precautions medis yang tepat, monitor ketat untuk komplikasi trombotik

Keunggulan DSA pada Kasus PV

DSA tetap gold standard untuk 2, 9:

• Mendeteksi stenosis arteri yang dapat berkembang cepat pada PV 5
• Evaluasi vaskulopati/vaskulitis
• Menentukan pola aliran kolateral
• Diseksi arteri
• Malformasi arteriovenosa kecil

Peringatan Penting

• Jangan tunda pemberian IV tPA: Jika pasien kandidat trombolisis IV dalam window 0-4,5 jam, DSA tidak boleh menunda pemberian tPA 1, 2
• Alternatif non-invasif: CTA menunjukkan PPV 91,1% dan NPV 95,1% dibandingkan DSA untuk deteksi LVO 10, sehingga dapat dipertimbangkan sebagai alternatif jika DSA berisiko tinggi
• Monitor post-prosedur ketat: Pasien PV memerlukan monitoring neurologis intensif pasca-DSA karena risiko trombosis lebih tinggi

Kesimpulannya, DSA bukan kontraindikasi pada pasien stroke iskemik akut dengan PV, tetapi memerlukan optimalisasi hematokrit dan hidrasi sebelum prosedur untuk meminimalkan risiko komplikasi trombotik.