When can oral intake be started and advanced in patients with a lumen‑apposing metal stent (LAMS) placed for drainage of a pancreatic fluid collection?

Perorální příjem u pacientů s LAMS pro pankreatické kolekce

U pacientů s lumen-apposing metal stentem (LAMS) pro drenáž pankreatické fluidní kolekce lze zahájit perorální příjem během 24-48 hodin po výkonu, pokud to klinický stav pacienta dovoluje (hemodynamická stabilita, kontrolované septické parametry, adekvátní vyprazdňování žaludku). 1

Časování zahájení perorálního příjmu

Bezprostředně po LAMS drenáži

• Perorální příjem lze zahájit během prvních 24-48 hodin po endoskopické drenáži nebo nekrosektomii 1
• Retrospektivní série 37 pacientů po laparoskopické transgastrické nekrosektomii prokázala, že perorální příjem 24-48 hodin po výkonu je proveditelný a bezpečný 1

Klinické podmínky pro zahájení

Před zahájením perorálního příjmu je nutné zhodnotit:

• Hemodynamickou stabilitu pacienta
• Septické parametry (kontrolovaná infekce)
• Funkci vyprazdňování žaludku (absence obstrukce)
• Intraabdominální tlak (IAP) 1

Algoritmus postupu při zahájení výživy

Pokud je perorální příjem tolerován:

1. Zahájit perorální příjem během 24-48 hodin po LAMS drenáži
2. Postupně zvyšovat příjem podle tolerance
3. Není nutné začínat pouze čirými tekutinami - lze použít různé diety včetně nízkotučné, normálně tučné nebo měkké konzistence 2

Pokud perorální příjem není tolerován:

Enterální výživa je indikována přes nasojejunální sondu jako preferovaná cesta 1

• Nasojejunální sonda je preferována před nasogastrickou u pacientů s digestivní intolerancí 1
• Kontinuální podávání je preferováno před cyklickým nebo bolusovým 3
• Lze použít jak standardní polymérní formule, tak semi-elementární formule 1

Pokud enterální výživa není tolerována:

Parenterální výživa je indikována pouze pokud 1:

• Pacient netoleruje enterální výživu
• Nelze dosáhnout cílových nutričních požadavků enterální cestou
• Existují kontraindikace enterální výživy (obstrukce střeva, abdominální kompartment syndrom, prolongovaný paralytický ileus, mezenterická ischémie)

Specifické situace vyžadující opatrnost

Při zvýšeném intraabdominálním tlaku:

• IAP < 15 mmHg: Zahájit časnou enterální výživu přes nasojejunální nebo nasogastrickou sondu 1
• IAP > 15 mmHg: Zahájit enterální výživu nasojejunální cestou od 20 mL/h, postupně zvyšovat podle tolerance 1
• IAP > 20 mmHg nebo abdominální kompartment syndrom: Dočasně zastavit enterální výživu a zahájit parenterální výživu 1

Při otevřeném břiše:

Enterální výživa by měla být podávána alespoň v malém množství, s doplněním parenterální výživy podle potřeby 1

Důležitá upozornění

Běžné úskalí:

• Tradiční dogma "střevního klidu" je překonané - časná výživa chrání střevní mukózní bariéru a snižuje bakteriální translokaci 2
• Rutinní příkazy k lačnění by měly být obecně vyhýbány ve prospěch pokusů o krmení 2
• Pacienti mohou pociťovat bolest, zvracení nebo ileus - v těchto případech může být nutné odložit krmení nad 24 hodin 2

Monitorování během výživy:

• Kontinuálně sledovat IAP a klinický stav pacienta během enterální výživy 1
• Při dalším zvýšení IAP pod enterální výživou zvážit dočasné snížení nebo přerušení 1
• Pravidelně přehodnocovat nutriční stav během hospitalizace 4

Výhody časného perorálního příjmu

Odložené krmení je spojeno s 2:

• 2,5× vyšším rizikem intervencí pro nekrózu (OR 2,47)
• Trendem k vyšším mírám infikované peripankreatické nekrózy (OR 2,69)
• Vyšším rizikem multiorgánového selhání (OR 2,00)

Enterální výživa ve srovnání s parenterální snižuje 2, 3:

• Infekční komplikace (OR 0,28 pro infikovanou nekrózu)
• Orgánové selhání (OR 0,25 pro jednorgánové selhání)
• Mortalitu

Tento přístup je založen na nejnovějších ESPEN guidelines z roku 2020 1 a AGA guidelines z roku 2018 2, které představují nejvyšší kvalitu důkazů pro management výživy u pacientů s pankreatickými kolekcemi.