In a 77‑year‑old woman with long‑standing intense generalized pruritus without rash, chronic severe constipation, severe depression intolerant to antidepressants, recent hip dislocation with pain, and current medications including lorazepam, oxycodone, mirtazapine, a first‑generation antihistamine, enalapril, omeprazole, and zolpidem, with year‑to‑year normal laboratory results except a mild anemia today due to low oral intake, what laboratory investigations should be ordered and what is the most likely cause of her itching?

Kõige tõenäolisem sügeluse põhjus on opioidi (oksükodoon) põhjustatud sügelus

Selle 77-aastase naise intensiivse, aastaid kestnud sügelemise kõige tõenäolisem põhjus on tema kroonilise valu raviks kasutatav oksükodoon, kusjuures mirtazapiin võib paradoksaalselt sügelust hoopis süvendada pärast pikaajalist kasutamist.

Põhjendus ja diferentsiaaldiagnostika

Opioidi põhjustatud sügelus – peamine kahtlus

Patsient saab oksükodooni puusavalu raviks. Opioidid põhjustavad sügelemist 2-10% suukaudselt võtvatel patsientidel 1. Sügelus võib tekkida ilma lööbeta ja olla intensiivne ning üldistunud – täpselt nagu selle patsiendi puhul 1.

Oluline on märkida, et mirtazapiin 30 mg päevas on tõestatud opioidide põhjustatud sügelemise ennetajana 1, kuid selle patsiendi puhul võib pikaajaline kasutamine olla kaotanud efektiivsuse või isegi paradoksaalselt sügelust süvendanud. Kirjanduses on kirjeldatud, et mirtazapiini järsk katkestamine põhjustab intensiivset sügelemist histamiin-H1 retseptorite antagonismi kadumise tõttu 2, mis viitab sellele, et pikaajaline kasutamine võib muuta retseptorite tundlikkust.

Teised olulised kaalutavad põhjused

Kõhukinnisus ja võimalik kolestaasiline komponent:

• Krooniline tugev kõhukinnisus võib viidata sapiteede düsfunktsioonile
• Omeprasooli pikaajaline kasutus võib mõjutada maksafunktsiooni 3
• Kolestaasiline sügelus on tüüpiline ilma lööbeta 1

Polüfarmaatsia:

• Lorasepaam, oksükodoon, mirtazapiin, antihistamiinikumid, enalapriil, omeprasool, zolpideem – kõik need võivad sügelemist põhjustada 1
• Sedatiivsed antihistamiinikumid võivad eakatel pikaajalise kasutuse korral suurendada dementsuse riski ja tuleks vältida 1

Vanusega seotud sügelus:

• 77-aastane patsient – kserosoos (kuiv nahk) on üle 50% eakatel 4
• Neuropaatiline sügelus on sage diabeediga patsientidel ja eakatel 4

Depressioon ja psühhogeenne komponent:

• Raske depressioon võib olla nii sügelemise põhjus kui tagajärg 1
• Kroonilise sügelemise ja depressiooni vahel on tugev seos 5

Vajalikud analüüsid – järjestatud prioriteedi järgi

Esmavaliku analüüsid (koheselt):

1. Maksafunktsioon (ALAT, ASAT, ALP, GGT, bilirubiinid) – kolestaasilise sügelemise välistamiseks 1
2. Sapphapped (serum bile acids) – tundlikum kolestaasilise sügelemise marker 1
3. Neerufunktsioon (kreatiniin, eGFR, uriin) – ureemiline sügelus 1
4. Täisveri ja rauavarud (ferritiin) – aneemia ja rauapuuduse hindamiseks 1
5. Glükoos ja HbA1c – diabeedi välistamiseks (neuropaatiline sügelus) 1
6. Kilpnääre funktsioon (TSH, vaba T4) – harva, kuid võimalik põhjus 1
7. LDH ja ESR – hematoloogiliste haiguste (lümfoom, polütsüteemia) välistamiseks 1

Teise valiku analüüsid (kui esimesed normis):

1. Kaltsium, fosfaat, PTH – sekundaarse hüperparatüreoidismi välistamiseks 1
2. Immunoglobuliinid – müeloomi välistamiseks (harv sügelemise põhjus) 1
3. HIV, hepatiit A, B, C seroloogia – kui riskifaktorid 1
4. D-vitamiin – puudus võib sügelemist süvendada 1

Spetsiifilised uuringud:

• Rindkere röntgen – lümfoomi, kopsuhaiguse välistamiseks 1
• Kõhuõõne ultraheli – maksahaiguse, sapiteede obstruktsiooni välistamiseks
• Nahapunktsioon – ainult siis, kui kahtlus nahalümfoomi või spetsiifilise dermatoloogilise seisundi suhtes 1

Ravi algoritm

1. Kohene tegevus – opioidi põhjustatud sügelemise ravi

Esimese valiku ravi: Naltreksoon 1

• Naltreksoon on opioidide põhjustatud sügelemise esmavaliku ravi (Strength of recommendation B) 1
• Alustada väikese annusega (3-6 mg päevas) valu ägenemise riski tõttu 1
• Hoiatus: võib vähendada oksükodooni analgeetilist efekti 1

Alternatiivsed võimalused:

• Metüülnaltreksoon – vähem läbib hematoentsefaalbarjääri, väiksem mõju valule 1
• Ondansetroon 4-8 mg – võib vähendada sügelemise raskust 1
• Gabapentiin 1200 mg päevas jagatud annustena 1, 6

2. Mirtazapiini ümberhindamine

Paradoksaalne efekt: Kuigi mirtazapiin on tõestatud opioidide sügelemise ennetaja 1, 7, võib pikaajaline kasutamine kaotada efektiivsuse või isegi sügelust süvendada 2.

Kaaluda:

• Mirtazapiini annuse suurendamist 45 mg-ni (kui praegu väiksem annus) 5, 7
• VÕI mirtazapiini asendamist teise antidepressandiga:
  • Amitriptüliin, nortriptüliin või paroksetiin – head tulemused kroonilise sügelemise korral 5, 6
  • Eakatel eelistada nortriptüliini (vähem antikolinergilisi kõrvaltoimeid)

3. Sedatiivsete antihistamiinikumide katkestamine

Sedatiivsed antihistamiinikumid tuleb eakatel katkestada 1:

• Suurendavad dementsuse riski pikaajalise kasutuse korral (Strength of recommendation B) 1
• Asendada mittesedatiivsete H1-antagonistidega (feksofenadiini 180 mg või loratadiini 10 mg) 1

4. Kserosoos ja naha hooldus

Kohustuslik kõigile eakatele sügelemisega 1:

• Kõrge lipiidisisaldusega niisutajad 1
• Topikaalsed kortikosteroidid (klobetasoonbutüraat) 2 nädalat asteatootilise eksemaatilise dermatiidi välistamiseks 1
• Topikaalne mentool – võib leevendada 1

5. Kõhukinnisuse agressiivne ravi

Krooniline tugev kõhukinnisus võib:

• Viidata kolestaasilisele komponendile
• Olla opioidi kõrvaltoime (oksükodoon)
• Süvendada üldist ebamugavust

Ravi:

• Metüülnaltreksoon – ravib nii opioidide sügelemist kui opioidide põhjustatud kõhukinnisust 1
• Laksatiivid (makrogool, laktuloosi)
• Kaaluda oksükodooni annuse vähendamist või asendamist

6. Depressiooni ja une ravi

• Kui mirtazapiin ei sobi, kaaluda nortriptüliini või paroksetiini (mõlemad aitavad ka sügelemise vastu) 5
• Zolpideemi pikaajaline kasutus eakatel – üle vaadata, kaaluda lühemaajalisi kuurе

Olulised hoiatused

1. Naltreksoon + oksükodoon kombinatsioon: Risk valu ägenemiseks – alustada väikese annusega ja tihedalt jälgida 1
2. Polüfarmaatsia eakatel: Iga ravim võib sügelemist põhjustada – süstemaatiline ülevaatamine vajalik 1
3. Sedatiivsed ravimid eakatel: Lorasepaam, sedatiivsed antihistamiinikumid, zolpideem – kõik suurendavad kukkumiste, segasuse ja dementsuse riski 1, 8
4. Pahaloomulise kasvaja välistamine: Kuigi ei ole leitud, tuleb jälgida – paraneoplastiline sügelus on võimalik 1

Järelkontroll

• 2 nädala pärast: Analüüside tulemused, sügelemise NRS skoor, une kvaliteet
• 4 nädala pärast: Naltreksoni/alternatiivse ravi efektiivsuse hindamine 6
• 3 kuud: Kui sügelus püsib – saata dermatoloogile või spetsialiseerunud sügelemise kliinikusse 1