How should Eliquis (apixaban) be managed around surgery, including when to stop it, whether bridging is needed, and when to resume it, especially in patients with impaired renal function?

Manejo Perioperatório do Eliquis (Apixaban) em Cirurgias

Para cirurgias eletivas com risco hemorrágico baixo a moderado em pacientes com função renal normal ou levemente comprometida (ClCr ≥50 mL/min), suspenda o Eliquis 2 dias antes da cirurgia (última dose 48 horas antes); para cirurgias de alto risco hemorrágico, suspenda 3 dias antes (última dose 72 horas antes). 1, 2, 3

Quando Suspender o Eliquis Antes da Cirurgia

A decisão baseia-se em três fatores principais: risco hemorrágico do procedimento, função renal do paciente, e meia-vida do apixaban (7-8 horas).

Pacientes com Função Renal Normal ou Levemente Comprometida (ClCr ≥50 mL/min)

• Risco hemorrágico mínimo (ex: extração dentária simples, procedimentos dermatológicos menores, cataratas): Omita apenas a dose da manhã do dia do procedimento 1, 4
• Risco hemorrágico baixo a moderado (ex: endoscopia com biópsia, cirurgia de mama, artroscopia): Última dose 2 dias antes (pule 2 doses) 5, 2, 3
• Risco hemorrágico alto (ex: cirurgia abdominal maior, neurocirurgia, anestesia neuroaxial): Última dose 3 dias antes (pule 4 doses) 5, 2, 3

Pacientes com Insuficiência Renal Moderada (ClCr 30-50 mL/min)

O apixaban tem 25% de eliminação renal, mas a insuficiência renal moderada prolonga sua meia-vida:

• Risco hemorrágico baixo a moderado: Última dose 3 dias antes (pule 4 doses) 5
• Risco hemorrágico alto: Última dose 4 dias antes (pule 6 doses) 5

Pacientes com Insuficiência Renal Grave (ClCr 15-29 mL/min)

• Risco hemorrágico baixo a moderado: Última dose 3 dias antes 3
• Risco hemorrágico alto: Última dose 4 dias antes 3

Nota importante: O guideline da FDA 6 recomenda suspensão de pelo menos 48 horas antes de cirurgias com risco moderado a alto de sangramento, e pelo menos 24 horas antes de procedimentos com baixo risco hemorrágico.

Bridging (Ponte) com Heparina: NÃO É NECESSÁRIO

Não utilize heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada como ponte durante a suspensão do Eliquis. 1, 7, 2, 4

A meia-vida curta e previsível do apixaban (7-8 horas) permite suspensão temporária segura sem bridging. O estudo BRIDGE demonstrou que bridging com heparina aumenta significativamente o risco de sangramento maior sem reduzir eventos tromboembólicos 1, 4. O estudo PAUSE, com 3.007 pacientes, confirmou baixas taxas de sangramento e tromboembolismo usando protocolos de interrupção padronizados sem bridging 1, 3.

Quando Reiniciar o Eliquis Após a Cirurgia

O momento de reinício depende do risco hemorrágico do procedimento e da adequação da hemostasia:

Cirurgias de Baixo Risco Hemorrágico

• Reinicie 24 horas após o procedimento com a dose habitual (5 mg ou 2,5 mg duas vezes ao dia) 5, 2, 3

Cirurgias de Alto Risco Hemorrágico

• Reinicie 48-72 horas após o procedimento 5, 2, 3
• Para pacientes com risco tromboembólico muito alto, considere dose reduzida (2,5 mg duas vezes ao dia) nas primeiras 48-72 horas, seguida pela dose terapêutica completa 5

Critério essencial: Só reinicie quando houver hemostasia adequada estabelecida 6. O guideline da FDA 6 enfatiza que o Eliquis deve ser reiniciado "assim que a hemostasia adequada for estabelecida".

Considerações Especiais para Função Renal Comprometida

Pacientes com insuficiência renal requerem atenção especial:

• Sempre calcule o clearance de creatinina (ClCr) antes de planejar a suspensão 5
• Em pacientes com deterioração rápida da função renal, consulte um hematologista 1
• Para dabigatran (não apixaban) com ClCr 30-50 mL/min, a última dose deve ser 5 dias antes de procedimentos de alto risco 1
• O apixaban é mais seguro que o dabigatran em insuficiência renal moderada devido à menor dependência de eliminação renal (25% vs 80%) 5

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não use bridging com heparina: Aumenta sangramento sem benefício tromboembólico 1, 7, 4
2. Não dobre a dose para compensar dose esquecida 6
3. Não reinicie muito cedo após cirurgia de alto risco: Aguarde 48-72 horas 5, 2
4. Não ignore a função renal: Ajuste os tempos de suspensão conforme ClCr 5
5. Não use INR para monitorar apixaban: Não é confiável 1

Monitoramento Laboratorial

Embora não seja rotineiramente necessário, níveis anti-Xa calibrados para apixaban podem ser úteis em situações específicas 8:

• Insuficiência renal grave
• Planejamento perioperatório em pacientes de alto risco
• Extremos de peso corporal
• Idade muito avançada

Níveis de apixaban ≤30 ng/mL são considerados clinicamente insignificantes para procedimentos cirúrgicos 9.