Métodos de Acesso Peritoneal em Laparoscopia/Cirurgia Robótica e Anatomia da Artéria Epigástrica Inferior
Técnicas de Acesso Peritoneal
Não existe evidência suficiente para recomendar uma técnica específica sobre as outras, portanto, deve-se ter múltiplas opções disponíveis e escolher baseado em cirurgia prévia, cicatrizes, IMC e hábito corporal do paciente 1.
Três Técnicas Principais:
1. Técnica de Veress (Fechada)
- Inserção cega da agulha de Veress na cavidade peritoneal
- Provavelmente segura nas mãos de especialistas, mas cirurgia abdominal prévia está associada a maior incidência de lesão intestinal 1
- Taxa de sucesso de 75% em alguns estudos 2
- Complicações menores reportadas: insuflação de cólon, hematomas retroperitoneais, laceração hepática 2
- Tempo médio de entrada: 105 segundos 3
2. Técnica de Hasson (Aberta)
- Incisão com dissecção da fáscia até a cavidade peritoneal, introdução da cânula sob visão direta
- Considerada mais segura que a técnica cega, com menor risco de complicações graves precoces e tardias 4, 5
- Taxa de sucesso superior a 96% 2
- Tempo para criar pneumoperitônio: 5.3 ± 1.41 minutos 6
- Recomendada especialmente em pacientes previamente operados 4
- Desvantagens: pode haver vazamento de CO₂, pode ser difícil de posicionar 2
3. Técnica OptiView (Trocarte Óptico)
- Entrada abdominal sob visão direta usando trocarte óptico
- Taxa de sucesso de 96% 7, 2
- Particularmente eficaz quando há dificuldade com agulha de Veress 2
- Tempo médio de entrada: 92 segundos no umbigo, 77 segundos em outros locais 7
- Complicações em 0.3% (uma lesão intestinal, uma lesão de vesícula biliar - ambas reconhecidas e reparadas imediatamente) 7
- Mais cara que a técnica de Veress 2
Armadilhas Comuns:
- A maioria das complicações em laparoscopia surge da criação do pneumoperitônio ou lesão durante entrada abdominal
- Não é possível determinar características objetivas do paciente que aumentam risco de falha com Veress 2
- Pressão intra-abdominal deve ser mantida em 12 mmHg para maioria das operações, não excedendo 15 mmHg 1
Artéria Epigástrica Inferior: Anatomia e Importância Cirúrgica
Origem e Trajeto Anatômico:
A artéria epigástrica inferior (AEI) origina-se de forma consistente da artéria ilíaca externa 8.
Importância Cirúrgica:
Irrigação e Território Vascular:
- Fornece perfurantes para a parede abdominal anterior
- Essencial para retalhos DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) em reconstrução mamária 8
- As perfurantes têm anatomia variável entre pacientes e até entre hemabdômens do mesmo paciente 8
Características das Perfurantes Ideais:
- Maior calibre 8
- Localização medial no retalho com território vascular estendido além da linha média
- Trajeto que preserve músculo 8
Relevância em Laparoscopia:
A AEI é uma estrutura crítica a ser evitada durante colocação de trocartes laterais - lesão pode causar sangramento significativo da parede abdominal.
Prevenção de Lesão:
- Trocartes laterais devem ser colocados lateralmente à borda lateral do músculo reto abdominal
- Visualização direta transperitoneal pode identificar o trajeto da artéria
- Transiluminação da parede abdominal pode ajudar a identificar vasos
Fechamento de Portas:
Todos os portos de 15mm devem ser fechados independentemente do IMC do paciente 1.
Considerar fechamento de portos de 10-12mm, especialmente em pacientes sem obesidade e se os portos não foram angulados 1.
A incidência de hérnia de sítio de portal varia entre 0-5.2%, com tamanho do trocarte, obesidade, pneumoperitônio aberto e idade avançada como fatores predisponentes 1.