What is the most appropriate immediate management for an 80‑year‑old man with a history of myocardial infarction and coronary artery bypass graft (CABG) ten years ago who presents with several days of dizziness, two episodes of vomiting, and a blood pressure of 168/95 mm Hg?

Sofortige stationäre Einweisung zur kardialen und neurologischen Abklärung

Dieser 80-jährige Patient mit Z.n. Myokardinfarkt und CABG vor 10 Jahren, der seit Tagen Schwindel und Erbrechen zeigt, benötigt eine sofortige stationäre Aufnahme zur Abklärung eines akuten kardialen Ereignisses, zerebrovaskulären Geschehens oder einer anderen lebensbedrohlichen Ursache – trotz normalem EKG ist ein akutes Koronarsyndrom nicht ausgeschlossen.

Unmittelbare Maßnahmen

Die Kombination aus mehrtägigem Schwindel, wiederholtem Erbrechen und erhöhtem Blutdruck (168/95 mmHg) bei diesem Hochrisikopatienten erfordert:

• Sofortige Krankenhauseinweisung – idealerweise mit Notarztwagen
• Kontinuierliches EKG-Monitoring während des Transports
• Intravenöser Zugang und Flüssigkeitssubstitution bei Exsikkose durch Erbrechen
• Hochsensitives Troponin (nicht nur Standard-EKG, da Non-STEMI möglich)
• Notfall-Echokardiographie zur Beurteilung der linksventrikulären Funktion und regionaler Wandbewegungsstörungen 1

Differentialdiagnostische Überlegungen

Kardiale Ursachen (höchste Priorität)

Bei Patienten mit Z.n. CABG und Myokardinfarkt besteht ein erhebliches Risiko für:

• Akutes Koronarsyndrom/NSTEMI: Ein normales EKG schließt dies nicht aus – bis zu 30% der Non-STEMI zeigen initial keine EKG-Veränderungen
• Graft-Verschluss: Nach 10 Jahren haben 40-50% der Venengrafts signifikante Stenosen oder Verschlüsse 2
• Herzrhythmusstörungen: Schwindel kann auf Bradykardie, AV-Block oder ventrikuläre Arrhythmien hinweisen 1, 3
• Dekompensierte Herzinsuffizienz: Kann sich mit Schwindel und gastrointestinalen Symptomen präsentieren

Neurologische Ursachen

• Posteriorer Schlaganfall/Vertebrobasiläre Insuffizienz: Schwindel mit Erbrechen ist klassisch
• Transitorische ischämische Attacke (TIA)

Andere Ursachen

• Medikamenteninduziert: Antihypertensiva, Betablocker können Schwindel verursachen
• Elektrolytstörungen durch Erbrechen
• Vestibuläre Störungen (weniger wahrscheinlich bei diesem Risikoprofil)

Diagnostisches Vorgehen im Krankenhaus

1. Hochsensitives Troponin (0h und 3h) – obligat bei V.a. ACS
2. Serielle EKGs alle 15-30 Minuten initial
3. Notfall-Echokardiographie zur Beurteilung von:
   • Linksventrikulärer Funktion
   • Regionalen Wandbewegungsstörungen (Hinweis auf Ischämie)
   • Mechanischen Komplikationen 1
4. Elektrolyte, Nierenfunktion, BNP/NT-proBNP
5. Kraniale CT zum Ausschluss Schlaganfall/Blutung
6. 24h-EKG-Monitoring zur Arrhythmie-Detektion

Therapeutisches Management

Bei bestätigtem akutem Koronarsyndrom

Falls Troponin positiv oder neue EKG-Veränderungen auftreten:

• Duale Thrombozytenaggregationshemmung (Aspirin + P2Y12-Inhibitor)
• Antikoagulation (unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin)
• Notfall-Koronarangiographie innerhalb von 24 Stunden bei NSTEMI mit Hochrisikomerkmalen
• Bei kardiogenem Schock oder hämodynamischer Instabilität: Notfall-Revaskularisation (PCI oder erneute CABG) 1, 4

Wichtig: Bei Patienten über 75 Jahren mit ACS und Mehrgefäßerkrankung zeigt CABG bessere 1-Jahres-Outcomes als PCI oder medikamentöse Therapie allein 5. Die Entscheidung sollte jedoch individuell unter Berücksichtigung der aktuellen Hämodynamik getroffen werden.

Blutdruckmanagement

Der Blutdruck von 168/95 mmHg ist bei diesem Patienten nicht aggressiv zu senken:

• Vorsichtige Titration mit niedrigsten Dosen beginnen 6
• Betablocker sollten fortgeführt werden (falls bereits eingenommen) – sie reduzieren Mortalität nach CABG 6
• ACE-Hemmer/ARBs mit Vorsicht, da sie perioperativ Hypotension verursachen können 3
• Ziel-RR: 140-160/80-90 mmHg initial – aggressive Senkung kann Koronarperfusion gefährden

Bei psychosozialer Komponente

Der kürzliche Verlust der Ehefrau nach 60 Jahren ist ein erheblicher Stressor:

• Depression-Screening nach kardialer Stabilisierung
• Psychosoziale Unterstützung organisieren
• Beobachtung auf Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (Stress-induzierte Kardiomyopathie)

Kritische Fallstricke

1. Normales EKG schließt ACS nicht aus – hochsensitives Troponin ist obligat
2. Nicht zu aggressive Blutdrucksenkung – kann Koronarperfusion verschlechtern
3. Graft-Verschlüsse nach 10 Jahren sind häufig – niedrige Schwelle für Koronarangiographie
4. Schwindel bei älteren Patienten mit KHK ist kardial bis zum Beweis des Gegenteils
5. Exsikkose durch Erbrechen kann Thromboserisiko erhöhen

Prognose und Langzeitmanagement

Falls keine akute Intervention erforderlich ist, sollte nach Stabilisierung erfolgen:

• Elektive Koronarangiographie zur Beurteilung der Graft-Durchgängigkeit
• Optimierung der Sekundärprävention (Statine, Thrombozytenaggregationshemmer, Betablocker)
• Rehabilitation und psychosoziale Betreuung

Die Mortalität bei octogenären CABG-Patienten ist langfristig erhöht, aber bei adäquater Nachsorge können gute Outcomes erzielt werden 7. Wichtig ist, dass ältere Patienten nach CABG häufig unterbehandelt werden – eine engmaschige kardiologische Nachsorge ist essentiell 7.