Rhythmusstörungen (b) sind die mit Abstand wahrscheinlichste Ursache der Synkope
Bei einem Patienten mit Zustand nach Vorderwandinfarkt, großer Narbe im Echokardiogramm und rezidivierenden Palpitationen ist eine ventrikuläre Tachyarrhythmie die wahrscheinlichste Ursache der Synkope.
Begründung der Diagnose
Die klinische Konstellation ist nahezu pathognomonisch für eine arrhythmogene Synkope:
Strukturelles Substrat: Die große Narbe nach Vorderwandinfarkt bildet das anatomische Substrat für Reentry-Mechanismen. Narbengewebe nach Myokardinfarkt ist der häufigste Mechanismus für anhaltende ventrikuläre Arrhythmien bei struktureller Herzerkrankung 1.
Prodromalsymptome: Die anamnestisch angegebenen rezidivierenden Palpitationen sind hochverdächtig auf vorausgegangene nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien (NSVT), die nun in eine hämodynamisch relevante anhaltende VT übergegangen sind.
Synkope bei struktureller Herzerkrankung: Patienten mit Synkope im Kontext struktureller Herzerkrankung haben eine deutlich erhöhte Inzidenz für plötzlichen Herztod und Gesamtmortalität 2.
Pathophysiologie der Narben-assoziierten Arrhythmien
Das Narbengewebe nach Myokardinfarkt schafft ein elektrophysiologisches Substrat durch:
- Strukturelles Remodeling mit Bereichen langsamer Leitung
- Fixe anatomische Hindernisse um die Narbe herum, die Reentry-Kreise ermöglichen
- Patchy Fibrose, die funktionelle Leitungsblöcke verursacht 1
Die Kombination aus Trigger (z.B. ventrikuläre Extrasystolen) und Substrat (Narbe) führt zu anhaltenden ventrikulären Tachykardien, die hämodynamisch instabil werden und zur Synkope führen.
Ausschluss der Alternativdiagnosen
Z.n. PRIND (a) ist unwahrscheinlich, da:
- Keine neurologischen Fokalsymptome beschrieben werden
- Die Palpitationen als Prodrom sprechen gegen eine zerebrale Ischämie
- Die kardiale Vorgeschichte mit Narbe die Arrhythmie als weitaus wahrscheinlichere Ursache identifiziert
Hypoglykämie (c) ist möglich, aber deutlich weniger wahrscheinlich, da:
- Keine Diabetesanamnese oder Medikation erwähnt wird
- Hypoglykämie typischerweise mit Schwitzen, Tremor und Verwirrtheit einhergeht, nicht primär mit Palpitationen
- Während Hypoglykämie theoretisch Arrhythmien triggern kann 3, 4, ist dies bei einem Patienten mit großer Myokardnarbe eine sekundäre Überlegung
Klinische Konsequenzen
Diese Diagnose hat unmittelbare therapeutische Implikationen:
- Sofortige Rhythmusdiagnostik: EKG, Telemetrie, ggf. elektrophysiologische Untersuchung
- ICD-Indikation: Bei Synkope durch vermutete ventrikuläre Tachyarrhythmie im Kontext eines abgelaufenen Myokardinfarkts (auch >40 Tage zurückliegend) ist die ICD-Implantation indiziert 2
- Elektrophysiologische Studie: Zur Induktion monomorpher VT und Risikostratifizierung, insbesondere bei Synkope unklarer Genese mit struktureller Herzerkrankung 2
Wichtige Fallstricke
- Nicht abwarten: Bei dieser Konstellation besteht akute Lebensgefahr durch plötzlichen Herztod
- Nicht als "Kreislaufkollaps" bagatellisieren: Synkope bei struktureller Herzerkrankung ist bis zum Beweis des Gegenteils eine arrhythmogene Synkope
- Dokumentation ist entscheidend: Wenn möglich, sollte die Arrhythmie dokumentiert werden (Monitoring, Event-Recorder), aber die ICD-Indikation besteht auch bei hochgradigem klinischem Verdacht 2