Therapie des akuten Morbus Crohn-Schubs
Bei einem akuten Schub von Morbus Crohn ist systemisches Cortison (Option b) die Therapie der Wahl für moderate bis schwere Erkrankung. Für milde bis moderate Erkrankung mit Befall des terminalen Ileums und/oder Colon ascendens kann Budesonid als Alternative eingesetzt werden.
Evidenzbasierte Therapieempfehlungen
Systemische Corticosteroide (Option b) - EMPFOHLEN
Systemisches Cortison (Prednisolon 40-60 mg täglich) ist die Standardtherapie für moderate bis schwere aktive Morbus Crohn-Erkrankung 1, 2, 3. Die aktuellen ECCO-Leitlinien 2024 und kanadischen Leitlinien 2019 bestätigen dies mit starker Empfehlung 1, 3.
Dosierung und Anwendung:
- Prednisolon 40-60 mg täglich oral für moderate bis schwere Erkrankung 1
- Ausschleichen über 8-10 Wochen 4, 5
- Bei hospitalisierten Patienten: intravenöse Corticosteroide (Methylprednisolon 40-60 mg/Tag) 1
- Klinische Evaluation nach 2-4 Wochen erforderlich 1
Budesonid als Alternative: Für milde bis moderate Erkrankung mit Befall des Ileums und/oder Colon ascendens ist Budesonid 9 mg täglich eine wirksame Alternative mit besserem Nebenwirkungsprofil 1, 3. Budesonid ist jedoch weniger wirksam als systemisches Prednisolon 2, 3.
5-ASA (Option d) - NICHT EMPFOHLEN
Die aktuellen Leitlinien empfehlen ausdrücklich gegen die Verwendung von 5-ASA bei Morbus Crohn 1, 2, 3. Die ECCO-Leitlinien 2024 geben eine starke Empfehlung gegen 5-ASA sowohl zur Induktion als auch zur Erhaltung der Remission (starke Empfehlung, moderate bis niedrige Evidenzqualität) 3.
Warum 5-ASA nicht wirksam ist:
- Meta-Analysen zeigen keine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo für Remissionsinduktion 1, 2, 3
- Keine Wirksamkeit für Remissionserhaltung 1, 2, 3
- Selbst hochdosiertes Mesalazin (≥4 g/Tag) zeigt nur marginale Effekte 1, 6
Wichtiger Hinweis: Trotz klarer Leitlinienempfehlungen wird 5-ASA in der Praxis noch häufig verschrieben 7, 8. Dies stellt eine Diskrepanz zwischen Evidenz und klinischer Praxis dar und kann die Einleitung wirksamer Therapien verzögern 7.
Antibiotika (Option a) - NICHT EMPFOHLEN
Systemisch absorbierte Antibiotika werden nicht zur Induktion oder Erhaltung der Remission bei Morbus Crohn empfohlen 1. Die kanadischen Leitlinien geben eine bedingte Empfehlung gegen die Verwendung von Antibiotika (sehr niedrige bis niedrige Evidenzqualität) 1.
Ausnahmen:
- Perianale Erkrankung: Metronidazol oder Ciprofloxacin können erwogen werden 5, 9
- Septische Komplikationen: Antibiotika sind bei Verdacht auf Abszesse oder bakterielle Überwucherung indiziert 5
Sofortige Operation (Option c) - NICHT INDIZIERT
Eine sofortige Operation ist bei einem akuten Schub nicht die primäre Therapie. Chirurgie ist reserviert für:
- Therapierefraktäre Erkrankung nach Versagen medikamentöser Therapie
- Komplikationen (Stenosen, Fisteln, Abszesse, Perforation)
- Kurzsegmentale ileale Erkrankung ohne Kolonbeteiligung, die auf medikamentöse Therapie nicht anspricht 4
Klinischer Algorithmus
1. Schweregrad bestimmen:
- Mild: ambulante Behandlung möglich, keine systemischen Symptome
- Moderat: systemische Symptome, aber keine Hospitalisierung erforderlich
- Schwer: Hospitalisierung erforderlich, systemische Toxizität
2. Therapiewahl nach Schweregrad:
- Mild bis moderat (Ileum/Colon ascendens): Budesonid 9 mg täglich 3
- Moderat bis schwer: Prednisolon 40-60 mg täglich 1, 2
- Schwer/hospitalisiert: Intravenöse Corticosteroide 1
3. Evaluation der Therapieantwort:
- Nach 2-4 Wochen bei oralen Corticosteroiden 1
- Nach 1 Woche bei intravenösen Corticosteroiden 1
- Bei fehlendem Ansprechen: Therapieeskalation zu Immunsuppressiva oder Biologika
Wichtige Fallstricke
Vermeiden Sie:
- Wiederholte Corticosteroid-Kurse oder Steroid-Abhängigkeit - dies sollte nicht toleriert werden 4
- Langzeitanwendung von Corticosteroiden zur Remissionserhaltung - ineffektiv und mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden 10
- Verzögerung wirksamer Therapie durch Verwendung von 5-ASA bei moderater bis schwerer Erkrankung 7
Beachten Sie: