Cistitis Intersticial: Causas y Diagnóstico
Causas
La cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical (CI/SDV) es un síndrome heterogéneo de etiología desconocida y probablemente multifactorial. No existe una causa única identificada, pero la evidencia sugiere múltiples mecanismos patofisiológicos que pueden actuar simultáneamente 1, 2, 3:
Mecanismos Patofisiológicos Propuestos:
Defecto de la capa de glicosaminoglicanos (GAG): Alteración de la permeabilidad del urotelio que permite la penetración de sustancias irritantes de la orina hacia las capas más profundas de la vejiga 4, 5
Activación de mastocitos: Liberación de mediadores inflamatorios que perpetúan el dolor y la inflamación 5
Inflamación neurogénica con sensibilización central: Alteraciones en el sistema nervioso periférico y central que amplifican las señales de dolor 4, 3
Factores autoinmunes e infecciosos: Aunque no completamente comprobados 3
Factores hormonales: Pueden influir en la presentación y severidad de los síntomas 3
Factores genéticos y ambientales: Contribuyen a la susceptibilidad individual 2
Es importante entender que la CI/SDV no es causada por infección bacteriana, aunque los síntomas pueden ser similares.
Diagnóstico
El diagnóstico de CI/SDV es fundamentalmente clínico, basado en síntomas característicos después de excluir otras condiciones, y requiere que los síntomas estén presentes por al menos seis semanas con cultivos de orina negativos documentados 1.
Algoritmo Diagnóstico Estructurado:
1. Historia Clínica Detallada (Obligatorio)
Documentar específicamente 1:
- Número de micciones por día (frecuencia aumentada es característica)
- Sensación de urgencia constante para orinar
- Localización, carácter e intensidad del dolor/presión/malestar vesical o pélvico
- Dispareunia (dolor durante relaciones sexuales)
- Disuria (dolor al orinar)
- Dolor eyaculatorio en hombres
- Relación del dolor con la menstruación en mujeres
- Duración de síntomas: Deben estar presentes por ≥6 semanas 1
2. Examen Físico (Obligatorio)
- Examen neurológico breve: Para descartar problemas neurológicos ocultos 1
- Evaluación de vaciamiento vesical incompleto: Para descartar retención oculta 1
- Examen pélvico dirigido: Buscar otras causas de dolor pélvico
3. Estudios de Laboratorio (Obligatorio)
- Urocultivo: Debe ser negativo (puede estar indicado incluso con uroanálisis negativo para detectar niveles bajos de bacterias) 1
- Uroanálisis: Para descartar infección y hematuria
- Estudio de hematuria apropiado: Si hay hematuria no evaluada, especialmente en pacientes con exposición al tabaco (alto riesgo de cáncer vesical) 1
4. Medición de Síntomas Basales (Obligatorio)
Para evaluar respuesta a tratamiento posterior 1:
- Diario miccional de al menos un día: Debe mostrar patrón de frecuencia con bajo volumen por micción característico de CI/SDV. Frecuencias muy bajas o volúmenes muy altos deben hacer buscar diagnóstico alternativo 1
- Escalas de dolor validadas: GUPI (Índice de Dolor Genitourinario), ICSI (Índice de Síntomas de Cistitis Intersticial), o EVA (Escala Visual Análoga) 1
5. Cistoscopia (Selectiva, NO Rutinaria)
La cistoscopia NO debe realizarse rutinariamente en todos los pacientes con CI/SDV 1. La relación beneficio/riesgo es desfavorable, especialmente en pacientes jóvenes con baja prevalencia de lesiones de Hunner 1.
Indicaciones específicas para cistoscopia 1:
- Sospecha de lesiones de Hunner: La cistoscopia es la única forma confiable de diagnosticar lesiones de Hunner, que son el único hallazgo cistoscópico consistente que confirma el diagnóstico 1
- Sospecha de cáncer vesical, cálculos vesicales o cuerpos extraños intravesicales 1
- Pacientes refractarios a tratamiento: Para descartar obstrucción del tracto de salida o pobre contractilidad del detrusor 1
Importante: No existen hallazgos cistoscópicos diagnósticos de CI/SDV excepto las lesiones de Hunner 1. La mayoría de pacientes con CI/SDV NO tienen lesiones de Hunner.
6. Estudios Urodinámicos (NO Recomendados Rutinariamente)
No hay criterios urodinámicos diagnósticos para CI/SDV 1. Los estudios urodinámicos NO se recomiendan para uso clínico rutinario en establecer el diagnóstico 1.
Indicaciones específicas 1:
- Sospecha de obstrucción del tracto de salida (en ambos sexos)
- Posibilidad de pobre contractilidad del detrusor
- Pacientes refractarios a terapias conductuales o médicas
Diagnósticos Diferenciales a Excluir:
La CI/SDV debe diferenciarse de 1, 5, 6:
- Infección urinaria recurrente
- Cáncer vesical
- Cálculos vesicales
- Endometriosis
- Vejiga hiperactiva
- Vulvodinia
- Dolor pélvico crónico de otras causas
Advertencias Importantes:
- No existe una prueba diagnóstica única definitiva para CI/SDV 1, 2
- El diagnóstico es de exclusión: Primero se deben descartar otras condiciones 1, 6
- La sensibilidad y especificidad de marcadores urinarios y la prueba de sensibilidad al potasio no han sido estudiadas prospectivamente 2
- CI/SDV es un trastorno crónico: Los síntomas típicamente cursan con exacerbaciones y remisiones 1
- Existe heterogeneidad clínica significativa: Hay subgrupos o fenotipos dentro de CI/SDV 1