In a 7‑year‑old child with Raynaud syndrome after seven days of heparin who now has progressive thrombocytosis (platelet count rising from 540 ×10⁹/L to 645 ×10⁹/L to 909 ×10⁹/L), what is the likely cause and is anticoagulation with warfarin or antiplatelet therapy with aspirin indicated?

Penyebab Trombositosis Progresif Pasca Heparin: Kemungkinan Besar Trombositosis Reaktif, Bukan HIT

Pada anak usia 7 tahun ini dengan trombositosis progresif (540.000 → 909.000/µL) setelah 7 hari pemberian heparin, penyebab paling mungkin adalah trombositosis reaktif sekunder, BUKAN heparin-induced thrombocytopenia (HIT), dan tidak ada indikasi untuk warfarin atau aspirin pada kondisi ini.

Analisis Penyebab Trombositosis

Mengapa Bukan HIT?

HIT ditandai oleh trombositopenia (penurunan trombosit), bukan trombositosis. Kriteria diagnostik HIT mencakup:

• Penurunan jumlah trombosit >50% dari baseline atau trombosit <100.000/mm³ 12
• Onset biasanya 5-10 hari setelah paparan heparin
• Risiko trombosis paradoksikal tinggi meskipun trombosit rendah

Pasien ini menunjukkan peningkatan trombosit yang progresif, yang bertentangan dengan patofisiologi HIT 2.

Penyebab Paling Mungkin: Trombositosis Reaktif

Pada anak-anak, trombositosis (>450.000/µL) hampir selalu reaktif/sekunder 34. Penyebab yang harus dievaluasi:

Penyebab infeksi/inflamasi:

• Infeksi bakteri atau viral (paling sering)
• Proses inflamasi sistemik
• Kondisi pasca-operatif

Penyebab non-infeksi:

• Defisiensi besi
• Trauma jaringan
• Kehilangan darah
• Penyakit Kawasaki (jika ada gejala klinis mendukung)

Evaluasi sindrom Raynaud:

• Raynaud sendiri tidak menyebabkan trombositosis
• Perlu dicari penyebab underlying yang menghubungkan kedua kondisi ini
• Pertimbangkan vaskulitis atau penyakit jaringan ikat 3

Kapan Curiga Essential Thrombocythemia (ET)?

ET sangat jarang pada anak (prevalensi sangat rendah) 3. Curigai ET jika:

• Trombositosis persisten tanpa penyebab reaktif yang jelas
• Trombosit >1.000.000/µL dengan gejala mikrovaskuler (eritromelalgia, sakit kepala, parestesia)
• Splenomegali pada pemeriksaan fisik
• Memerlukan biopsi sumsum tulang dan tes molekuler (JAK2 V617F) untuk diagnosis 3

Indikasi Antikoagulasi/Antiplatelet

Warfarin: TIDAK Diindikasikan

Warfarin pada anak hanya diindikasikan untuk 555:

• Trombosis vena serebral (CSVT)
• Stroke iskemik akut kardioembolik
• Katup jantung prostetik
• Aneurisma koroner sedang-berat pasca Kawasaki
• Ventricular assist devices (VAD)

Tidak ada indikasi warfarin untuk trombositosis reaktif atau pencegahan primer pada trombositosis tanpa trombosis aktif.

Aspirin: TIDAK Diindikasikan

Aspirin pada anak diindikasikan untuk 555:

• Penyakit Kawasaki (80-100 mg/kg/hari fase akut, kemudian 1-5 mg/kg/hari)
• Stroke iskemik akut (setelah eksklusi diseksi dan emboli)
• VAD (kombinasi dengan antikoagulan)

Trombositosis reaktif, bahkan dengan trombosit >1.000.000/µL, tidak pernah terbukti menyebabkan trombosis dan TIDAK memerlukan terapi antiplatelet 64. Penggunaan aspirin pada trombositosis hanya dipertimbangkan pada:

• ET dengan risiko trombosis tinggi atau gejala mikrovaskuler
• Bukan untuk trombositosis reaktif 6

Rekomendasi Manajemen

Langkah Diagnostik Segera:

1. Hentikan heparin - meskipun HIT tidak mungkin, evaluasi ulang kebutuhan antikoagulasi
2. Identifikasi penyebab reaktif:
   • Kultur darah dan marker infeksi (CRP, LED, procalcitonin)
   • Status besi (ferritin, saturasi transferin)
   • Evaluasi sumber inflamasi atau infeksi tersembunyi
3. Evaluasi sindrom Raynaud:
   • ANA, RF, komplemen untuk menyingkirkan penyakit jaringan ikat
   • Kapileroskopi nailfold (jika belum dilakukan)
4. Monitor trombosit serial setiap 2-3 hari

Jika Trombosit Tetap >1.000.000/µL atau Gejala Progresif:

• Pertimbangkan konsultasi hematologi pediatrik
• Evaluasi untuk ET: apusan darah tepi, biopsi sumsum tulang, tes molekuler 3
• Ultrasonografi abdomen untuk hepatosplenomegali

Kapan Pertimbangkan Antikoagulasi:

Hanya jika terjadi trombosis aktif yang terdokumentasi:

• Gunakan LMWH atau UFH (bukan warfarin sebagai lini pertama) 55
• Durasi minimal 3 bulan
• Target INR 2.0-3.0 jika transisi ke warfarin 55

Peringatan Penting

• Jangan berikan warfarin atau aspirin secara empiris tanpa indikasi spesifik - risiko perdarahan melebihi manfaat yang tidak terbukti 6
• Trombositosis reaktif akan membaik dengan pengobatan kondisi underlying 4
• Pada anak dengan riwayat heparin, jika memerlukan antikoagulasi di masa depan, pertimbangkan alternatif non-heparin (fondaparinux, DOAC, atau danaparoid) jika ada kekhawatiran tentang reaksi heparin 1
• Risiko HIT pada anak memang lebih rendah dibanding dewasa, tetapi monitoring trombosit tetap penting selama terapi heparin 1