What peri‑operative management should be used for a 36‑year‑old male with grade 2 peripheral edema, hypertension, bilateral femoral‑head osteonecrosis, on furosemide, spironolactone, tirzepatide, losartan, methadone, and valproic acid (Depakene) who experiences three daily tonic‑clonic mixed seizures and is scheduled for right total hip arthroplasty?

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Manejo Perioperatório para Artroplastia Total de Quadril em Janeiro

Continue todos os medicamentos cardiovasculares (furosemida, espironolactona, losartana) até o dia da cirurgia, exceto a losartana que deve ser suspensa 24 horas antes da operação para evitar hipotensão intraoperatória grave. 1

Medicações Cardiovasculares e Diuréticos

Losartana (Bloqueador do Receptor de Angiotensina II)

  • Suspender 24 horas antes da cirurgia devido ao risco aumentado de hipotensão intraoperatória refratária 1, 2
  • Reiniciar dentro de 24-48 horas após a cirurgia quando o paciente estiver hemodinamicamente estável 1
  • A pressão arterial de 139x87 mmHg está razoavelmente controlada, mas requer monitoramento rigoroso

Furosemida 80mg e Espironolactona 100mg

  • Continuar até a manhã da cirurgia 3, 4
  • ATENÇÃO CRÍTICA: A dose de espironolactona 100mg é alta e está associada a risco significativamente aumentado de hiponatremia, especialmente em combinação com furosemida em doses elevadas 5
  • Verificar eletrólitos séricos (sódio, potássio, magnésio) obrigatoriamente 24-48 horas antes da cirurgia 3
  • Se sódio <135 mEq/L, considerar redução temporária das doses de diuréticos no pré-operatório
  • Monitorar função renal (creatinina, ureia) pois a combinação com losartana pode causar deterioração renal aguda 3

Armadilha comum: A combinação de furosemida em dose alta + espironolactona 100mg + losartana aumenta dramaticamente o risco de hipotensão intraoperatória e lesão renal aguda perioperatória.

Tirzepatida (Agonista GLP-1/GIP)

Suspender a tirzepatida 7 dias (uma semana) antes da cirurgia devido ao risco de gastroparesia e aspiração pulmonar 6

  • A tirzepatida tem meia-vida prolongada (aproximadamente 5 dias)
  • O esvaziamento gástrico retardado persiste por vários dias após a última dose
  • Risco de conteúdo gástrico residual durante indução anestésica com aspiração potencialmente fatal
  • Reiniciar somente quando o paciente estiver tolerando dieta oral completa, geralmente 48-72 horas pós-operatório 6

Depakene (Valproato) 500mg 2x/dia

Continuar o valproato sem interrupção durante todo o período perioperatório 7, 4

  • Com 3 crises tônico-clônicas mistas diárias de 10 minutos cada, a suspensão seria catastrófica
  • O valproato tem meia-vida curta (6-16 horas); qualquer interrupção aumenta drasticamente o risco de status epilepticus perioperatório
  • Administração no dia da cirurgia: Dar a dose matinal com pequeno gole de água 2-3 horas antes da cirurgia
  • Se o paciente não puder tomar via oral no pós-operatório imediato, solicitar valproato intravenoso na mesma dose
  • Monitorar níveis séricos de valproato no pós-operatório (alvo: 50-100 mcg/mL) 7

Interações críticas: O valproato pode aumentar o tempo de sangramento; comunicar ao cirurgião ortopédico e anestesiologista 7

Metadona 10mg

Continuar a metadona durante todo o período perioperatório 4

  • Pacientes em uso crônico de opioides desenvolvem tolerância e hiperalgesia
  • A suspensão causa síndrome de abstinência grave e dor pós-operatória incontrolável
  • Plano de analgesia multimodal obrigatório:
    • Manter metadona 10mg diariamente
    • Adicionar analgesia regional (bloqueio do nervo femoral ou bloqueio periarticular intraoperatório) 8
    • Analgesia multimodal: paracetamol + anti-inflamatório (se função renal permitir) + opioides de resgate em doses maiores que o habitual
    • Considerar cetamina em baixas doses para hiperalgesia induzida por opioides

Considerações Específicas para Osteonecrose Bilateral

  • Pacientes com osteonecrose da cabeça femoral em uso de corticosteroides (embora não mencionado explicitamente, é causa comum) têm risco aumentado de reoperação precoce após ATQ 9
  • Vigilância aumentada para infecção: osteonecrose + imunossupressão potencial aumenta risco de artrite séptica concomitante 10, 11
  • Monitorar sinais de infecção (febre, PCR, VHS elevados) no pós-operatório imediato

Manejo da Pressão Arterial Intraoperatória

Manter PAM ≥60-65 mmHg ou PAS ≥90 mmHg durante toda a cirurgia 1

  • A hipotensão intraoperatória aumenta risco de lesão miocárdica, AVC, lesão renal e mortalidade
  • Ter vasopressores prontamente disponíveis (norepinefrina preferencial)
  • Evitar hipotensão prolongada devido ao edema grau 2 e uso de múltiplos anti-hipertensivos

Manejo Pós-Operatório Imediato

Pressão Arterial

  • Reiniciar losartana dentro de 24 horas se PA >140/90 mmHg e paciente hemodinamicamente estável 1
  • Reiniciar furosemida e espironolactona quando paciente estiver ingerindo líquidos

Eletrólitos

  • Verificar eletrólitos diariamente nos primeiros 3 dias pós-operatórios 3
  • Ajustar doses de diuréticos conforme função renal e balanço hídrico

Anticoagulação

  • Profilaxia para trombose venosa profunda é obrigatória em ATQ
  • Considerar heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral direto conforme protocolo institucional
  • O edema grau 2 e imobilidade prévia aumentam significativamente o risco tromboembólico

Ansiedade

  • A ansiedade relacionada ao estado acamado requer abordagem multidisciplinar
  • Evitar benzodiazepínicos de longa ação devido à interação com metadona e risco de depressão respiratória
  • Considerar suporte psicológico e técnicas não-farmacológicas

Armadilha final: Este paciente tem múltiplos fatores de risco para complicações perioperatórias (polifarmácia, epilepsia não controlada, uso crônico de opioides, edema, hipertensão). A comunicação clara entre equipe cirúrgica, anestesiologia, neurologia e medicina interna é essencial para otimizar desfechos.

References

2
Research

[Perioperative Management of Medications Used for Comorbidities: Preface and Comments].

Masui. The Japanese journal of anesthesiology, 2016

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