Tratamiento de la Laringitis Aguda (Crup) con Tos de Perro
Para un niño con laringitis aguda (crup) que presenta tos de perro, el tratamiento de primera línea es una dosis única de dexametasona oral 0.6 mg/kg (máximo 10-20 mg), y en casos moderados a severos, agregar epinefrina nebulizada racémica (0.5 mL/kg de solución 1:1000, máximo 5 mL) o L-epinefrina (0.5 mL/kg hasta 5 mL). 1, 2, 3, 4
Evaluación Inicial de Severidad
Primero, determine la severidad del crup basándose en:
Signos de severidad moderada a severa:
- Estridor en reposo
- Retracciones (uso de músculos accesorios)
- Frecuencia respiratoria >50/min en niños mayores o >70/min en lactantes
- Saturación de oxígeno <92%
- Dificultad para alimentarse o hablar
- Agitación o alteración del estado de conciencia 2, 3
Protocolo de Tratamiento Algorítmico
1. Todos los Casos (Leve, Moderado, Severo):
- Dexametasona oral: 0.6 mg/kg dosis única (máximo 10-20 mg)
- Esta es la piedra angular del tratamiento para TODOS los niveles de severidad 3, 4, 5
- Mejora los síntomas, reduce las visitas de retorno y disminuye la duración de hospitalización
- Vía oral es preferida; si no tolera oral, usar intramuscular o intravenosa a la misma dosis
2. Casos Moderados a Severos (con estridor en reposo o dificultad respiratoria):
Agregar epinefrina nebulizada:
- Epinefrina racémica: 0.5 mL/kg de solución al 2.25% (máximo 0.5 mL) diluida en 2 mL de solución salina normal 1, 2
- Alternativa - L-epinefrina: 0.5 mL/kg de solución 1:1000 (máximo 5 mL) si no hay epinefrina racémica disponible 1, 2
- Efecto temporal: dura 1-2 horas 2
- Observación crítica: Debe observar al paciente por al menos 2 horas después de la última dosis de epinefrina antes de considerar el alta 2, 6
3. Manejo de Oxígeno:
- Si saturación ≤92%: administrar oxígeno por cánula nasal, caja cefálica o mascarilla para mantener saturación >92% 2
Decisiones de Disposición
Criterios para considerar hospitalización:
- Necesidad de 3 o más dosis de epinefrina nebulizada 6
- Observar hasta 2 horas después de la segunda dosis antes de decidir si se necesita tercera dosis y admisión 6
- Saturación persistente <92%
- Dificultad respiratoria severa continua
- Familia incapaz de proporcionar observación adecuada 2
Puede dar alta si:
- Síntomas mejoran después de 1-2 dosis de epinefrina
- Observación de 2 horas post-tratamiento sin deterioro
- Sin estridor en reposo
- Saturación >92% en aire ambiente
- Familia confiable para seguimiento 2, 6
Advertencias Críticas y Errores Comunes
NO usar:
- Antibióticos: No tienen rol en el crup viral típico 7
- Antihistamínicos: No son efectivos y su uso ha disminuido apropiadamente 8
- Humidificación/vapor: No proporciona mejoría adicional de síntomas según evidencia actual 9
- Esteroides inhalados para episodio agudo: Los esteroides sistémicos son superiores (aunque los inhalados pueden tener rol en crup recurrente) 10
Precauciones con epinefrina:
- Nunca dar de alta inmediatamente después de epinefrina - el efecto es de corta duración (1-2 horas) y puede haber "rebote" 2
- No usar en pacientes ambulatorios que serán dados de alta pronto 2
- Prepararse para posible necesidad de dosis repetidas
Cuándo considerar diagnósticos alternativos:
- Edad <6 meses o >3 años (considerar anomalías estructurales)
- Fiebre alta persistente (considerar epiglotitis, traqueítis bacteriana)
- Apariencia tóxica
- Babeo o disfagia severa
- Ausencia de tos "de perro" característica
- Inicio súbito sin pródromos virales (considerar cuerpo extraño) 3, 11
Seguimiento
- Pacientes manejados en casa deben ser reevaluados si empeoran o no mejoran en 48 horas 2
- Educar a la familia sobre signos de deterioro: aumento de dificultad respiratoria, cianosis, letargia
- La mayoría de casos se resuelven en 3-7 días 3
Nota importante: Los estudios de laboratorio, radiografías y laringoscopia NO son necesarios para el diagnóstico de crup típico y deben reservarse solo cuando se sospecha diagnóstico alternativo 3, 4.