Diagnóstico del Síndrome Nefrítico
El diagnóstico del síndrome nefrítico requiere la demostración de hematuria glomerular (orina color té, cilindros eritrocitarios, eritrocitos dismórficos), proteinuria (>2+ en tira reactiva), y debe complementarse con evaluación serológica específica y biopsia renal cuando la proteinuria supera 0.5 g/día o existe deterioro de la función renal.
Evaluación Clínica Inicial
La evaluación comienza con una historia clínica meticulosa buscando específicamente 1:
- Infecciones recientes: faringitis estreptocócica, exposición tropical, infecciones del tracto urinario
- Manifestaciones sistémicas: fiebre, artritis, erupciones cutáneas, edema de tejidos blandos
- Síntomas urinarios: dolor en flancos, disuria, frecuencia urinaria
- Historia familiar: enfermedad renal familiar, pérdida auditiva (síndrome de Alport), enfermedad de células falciformes, hemofilia, litiasis renal
- Hipertensión de nueva aparición
- Trauma reciente (para descartar causas traumáticas)
El examen físico debe identificar: hipertensión, edema, nefromegalia, masas abdominales, sensibilidad en ángulo costovertebral, y signos de enfermedades sistémicas (erupciones, artritis, sordera) 1.
Evaluación Urinaria Diagnóstica
Los hallazgos clave que sugieren origen glomerular incluyen 1:
- Orina color té (característica del síndrome nefrítico)
- Proteinuria >2+ en tira reactiva
- Cilindros eritrocitarios (patognomónicos de glomerulonefritis)
- Eritrocitos dismórficos (mejor visualizados con microscopía de contraste de fase)
- Hematuria glomerular: ≥5 eritrocitos por campo de alto poder en 2-3 muestras consecutivas
La presencia de leucocitos y microorganismos indica infección del tracto urinario, lo cual dirige el manejo por criterios diferentes 1.
Estudios de Laboratorio Básicos
Cuando existe preocupación por enfermedad renal crónica, la evaluación metabólica inicial debe incluir 1:
- Nitrógeno ureico en sangre (BUN)
- Creatinina sérica
- Biometría hemática completa con plaquetas
- Relación calcio/creatinina en orina puntual (para evaluar hipercalciuria)
- Urocultivo
Evaluación Serológica Avanzada
Si la evaluación clínica inicial lo sugiere, se debe realizar evaluación serológica para causas específicas de glomerulonefritis y vasculitis 1:
- Fracciones del complemento (C3, C4)
- Inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM)
- Anticuerpos antinucleares (ANA)
- Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
- Anticuerpos antifosfolípidos
- Hemoglobina glucosilada (A1c)
- Serología para VIH, hepatitis B y C
- Anticuerpos anti-PLA2R (en proteinuria nefrótica severa)
- Inmunoelectroforesis sérica y urinaria (en proteinuria severa)
Indicaciones para Biopsia Renal
La biopsia renal es el estándar de oro para establecer el diagnóstico, clasificación y pronóstico 2, 3.
- Adultos con proteinuria ≥0.5 g/día y sospecha de síndrome nefrítico
- Pacientes con evidencia clínica de nefritis lúpica activa no tratada previamente (a menos que esté fuertemente contraindicada)
- Deterioro de la función renal de causa no clara
- Hematuria glomerular persistente con proteinuria significativa
En niños, a diferencia de los adultos, generalmente NO se realiza biopsia en la presentación inicial, ya que se asume enfermedad de cambios mínimos que responderá a glucocorticoides 6, 7. La biopsia está indicada en niños con síndrome nefrótico resistente a esteroides.
Estudios de Imagen
El ultrasonido renal es la mejor modalidad para 1:
- Mostrar anatomía, tamaño y posición de los riñones (especialmente antes de biopsia)
- Detectar lesiones estructurales preexistentes
- Evaluar cronicidad de la enfermedad renal (riñones atróficos sugieren enfermedad de larga evolución)
La tomografía computarizada NO es apropiada en la evaluación inicial de hematuria aislada no dolorosa y no traumática sin proteinuria 1.
Diagnósticos Diferenciales Comunes
Las causas más frecuentes de síndrome nefrítico que se encuentran en la práctica clínica incluyen 8, 9:
- Nefropatía por IgA (la más común globalmente, ~38% de casos) 3, 5
- Glomerulonefritis post-infecciosa
- Nefritis lúpica (~8% de casos) 3
- Púrpura de Henoch-Schönlein (~7% de casos) 3
- Glomerulonefritis membranoproliferativa
- Vasculitis asociada a ANCA
Consideraciones Especiales
Audiograma y examen con lámpara de hendidura deben realizarse si existe sospecha de síndrome de Alport 1.
La glomerulonefritis rápidamente progresiva es una emergencia nefrológica que requiere evaluación y tratamiento hospitalario inmediato 2.
Caveat importante: La hematuria microscópica aislada sin proteinuria o eritrocitos dismórficos es poco probable que represente enfermedad renal clínicamente significativa, y no requiere imagen inicial 1. Sin embargo, proteinuria >0.5 g/día o hematuria glomerular siempre debe evaluarse más a fondo 2.