What is your assessment and recommended work‑up for an 80‑year‑old man with a history of coronary artery bypass graft (CABG) performed 10 years ago, recent bereavement, two weeks of persistent dizziness, episodic severe hypertension, frequent vomiting, and a normal electrocardiogram (ECG), when his provider attributes the symptoms to a psychological cause?

Dringender Verdacht auf organische Ursache – sofortige weitere Abklärung erforderlich

Bei einem 80-jährigen Mann mit Z.n. Bypass-OP, der seit 2 Wochen persistierenden Schwindel, rezidivierendes Erbrechen und Blutdruckschwankungen aufweist, ist eine rein psychologische Erklärung ohne gründliche körperliche Untersuchung und weitere Diagnostik gefährlich und potenziell lebensbedrohlich.

Warum die psychologische Diagnose unzureichend ist

Obwohl psychische Belastung nach Trauerfall real ist und kardiovaskuläre Symptome verstärken kann 1, 2, darf dies niemals eine Ausschlussdiagnose ohne adäquate organische Abklärung sein. Die Symptomkonstellation – insbesondere bei diesem Hochrisikopatienten – erfordert zwingend weitere Diagnostik.

Kritische Risikofaktoren in diesem Fall:

• Alter 80 Jahre mit bekannter koronarer Herzkrankheit
• 10 Jahre post-CABG: Graftverschlüsse treten häufig nach dieser Zeit auf
• Neue Symptomtrias: Schwindel + Erbrechen + Blutdruckschwankungen
• EKG allein ist unzureichend: Ein normales Ruhe-EKG schließt weder Ischämie noch andere kardiale Komplikationen aus 3, 4

Differentialdiagnosen, die ausgeschlossen werden müssen

1. Kardiovaskuläre Ursachen (höchste Priorität)

• Graftverschluss oder native Koronarstenose-Progression: Nach 10 Jahren haben viele Venengrafts versagt 5, 6
• Stille Myokardischämie: Bei älteren Patienten oft atypische Präsentation ohne Brustschmerz 4
• Herzrhythmusstörungen: Intermittierende Arrhythmien werden im Ruhe-EKG nicht erfasst
• Herzinsuffizienz-Dekompensation
• Aortenstenose-Progression (Schwindel bei Belastung)

2. Neurologische Ursachen

• Vertebrobasiläre Insuffizienz: Schwindel + Erbrechen klassisch
• Posteriorer Schlaganfall: Kann mit Schwindel und Erbrechen beginnen
• Transitorische ischämische Attacken (TIA)

3. Hypertensive Krise/Phäochromozytom

Die episodischen schweren Blutdruckanstiege erfordern Ausschluss sekundärer Hypertonieursachen 3, 7. Ein Phäochromozytom kann sich mit genau dieser Trias präsentieren.

4. Gastrointestinale/metabolische Ursachen

• Elektrolytstörungen (besonders bei Erbrechen)
• Medikamentennebenwirkungen oder -interaktionen

Erforderliche sofortige Diagnostik

Notwendige Untersuchungen innerhalb von 24-48 Stunden:

1. Gründliche körperliche Untersuchung:

   • Blutdruck beide Arme, liegend und stehend (orthostatische Hypotonie?)
   • Herzauskultation (neue Geräusche?)
   • Neurologische Untersuchung (Fokalneurologie?)
   • Pulsdefizite, Gefäßgeräusche

2. Labor:

   • Troponin (hochsensitiv)
   • BNP/NT-proBNP
   • Elektrolyte, Nierenfunktion
   • Blutbild
   • Bei Verdacht: Katecholamine/Metanephrine im 24h-Urin

3. Erweiterte kardiale Diagnostik:

   • Belastungs-EKG oder Stress-Echokardiographie (wenn Patient stabil genug) 3, 5
   • 24h-Langzeit-EKG (Rhythmusstörungen?)
   • 24h-Blutdruckmessung (Muster der Hypertonie?)
   • Echokardiographie (Wandbewegungsstörungen, Klappenfunktion, LV-Funktion)

4. Bei persistierenden Symptomen: Koronarangiographie

   • Nach 10 Jahren post-CABG bei neuen Symptomen oft indiziert 5, 6
   • CT-Koronarangiographie kann Graftverschlüsse visualisieren 5

5. Neurologische Bildgebung:

   • MRT Schädel bei Verdacht auf zerebrovaskuläre Ursache
   • Doppler-Sonographie der hirnversorgenden Gefäße

Warum Depression allein diese Symptome nicht erklärt

Obwohl Depression nach CABG häufig ist (33% nach 1 Jahr) und mit schlechteren Outcomes assoziiert ist 1, 2, 8, präsentiert sich Depression typischerweise nicht mit:

• Akutem, persistierendem Schwindel über 2 Wochen
• Rezidivierendem Erbrechen
• Episodischen schweren Blutdruckanstiegen

Depression kann kardiovaskuläre Symptome verschlimmern, aber sie verursacht keine objektiven Blutdruckschwankungen oder anhaltendes Erbrechen.

Häufige klinische Fallstricke

1. "Das EKG war normal": Ein Ruhe-EKG hat geringe Sensitivität für Koronarischämie 3, 4
2. Altersdiskriminierung: Symptome bei Älteren werden zu schnell als "psychosomatisch" abgetan
3. Anchoring Bias: Der Trauerfall lenkt von organischen Ursachen ab
4. Fehlende Nachuntersuchung: Symptome, die nach dem normalen EKG auftraten, wurden nie objektiv evaluiert

Empfohlenes Vorgehen

Sofort (innerhalb 24 Stunden):

• Persönliche Vorstellung beim Hausarzt oder in Notaufnahme
• Körperliche Untersuchung mit Vitalzeichen
• Labor inkl. Troponin, BNP, Elektrolyte
• Neues EKG
• Echokardiographie

Innerhalb 48-72 Stunden:

• Kardiologische Vorstellung
• Belastungstest oder Stress-Echo (wenn stabil)
• 24h-EKG und 24h-Blutdruckmessung
• Bei Bedarf: Koronarangiographie

Parallel:

• Medikamentenreview (Interaktionen? Nebenwirkungen?)
• Neurologische Evaluation bei persistierendem Schwindel

Erst nach Ausschluss organischer Ursachen:

• Screening auf Depression 2, 8
• Ggf. psychologische/psychiatrische Mitbetreuung

Zusammenfassung

Die Symptomkonstellation bei diesem Hochrisikopatienten erfordert zwingend eine umfassende organische Abklärung. Eine psychologische Diagnose ohne gründliche Untersuchung und objektive Tests ist medizinisch nicht vertretbar und potenziell gefährlich. Bei einem 80-jährigen Mann mit Z.n. CABG vor 10 Jahren und neuen kardiovaskulären Symptomen muss bis zum Beweis des Gegenteils von einer organischen Ursache ausgegangen werden 5, 6, 9, 10.