Manejo de Amenorrea sin Embarazo
El manejo de la amenorrea en una paciente no embarazada debe comenzar con la exclusión sistemática de embarazo, seguida de un examen físico completo incluyendo evaluación ginecológica, y pruebas de laboratorio endocrinas específicas para identificar la etiología antes de iniciar cualquier tratamiento dirigido.
Evaluación Inicial Obligatoria
Historia Clínica Dirigida
Debe obtenerse información específica sobre 1:
- Patrón menstrual previo: edad de menarquia, regularidad de ciclos
- Hábitos alimentarios y ejercicio: restricción calórica, ejercicio >12 horas/semana, deportes de bajo peso
- Factores psicológicos: perfeccionismo, necesidad de aprobación social, estrés, trastornos del estado de ánimo
- Fluctuaciones de peso: pérdida de peso reciente o histórica
- Síntomas específicos: galactorrea, cefaleas, alteraciones visuales, síntomas de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo), síntomas tiroideos
- Historia familiar: trastornos alimentarios, irregularidades menstruales, menopausia temprana
Examen Físico Completo
Se recomienda realizar un examen físico exhaustivo que incluya 1:
- Antropometría: peso, talla, IMC
- Signos vitales: bradicardia (sugiere amenorrea hipotalámica funcional)
- Examen neurológico: fondo de ojo, campos visuales (descartar lesión intracraneal)
- Examen endocrino:
- Galactorrea (hiperprolactinemia)
- Bocio (enfermedad tiroidea)
- Acné, hirsutismo, alopecia androgénica, clitoromegalia (hiperandrogenismo)
- Acantosis nigricans (hiperinsulinismo/SOP)
- Examen ginecológico externo: mucosa vaginal (atrofia estrogénica), himen imperforado
- Examen bimanual (especialmente en amenorrea primaria): masas anexiales, anomalías müllerianas
Nota crítica: En amenorrea primaria, el examen ginecológico es fundamental para detectar anomalías anatómicas 1.
Evaluación de Laboratorio
Pruebas Iniciales Obligatorias
Panel de laboratorio básico 1:
- β-hCG (excluir embarazo - SIEMPRE primero)
- Biometría hemática completa
- Panel metabólico: electrolitos, glucosa, bicarbonato, BUN, creatinina
- Pruebas hepáticas
- VSG y/o PCR (si se sospecha enfermedad crónica)
Panel Endocrino Específico
Pruebas hormonales recomendadas 1:
- TSH y T4 libre
- Prolactina
- LH y FSH
- Estradiol (E2)
- Hormona antimülleriana (AMH)
Pruebas adicionales según hallazgos clínicos 1:
- Testosterona total y DHEA-S: si hay signos de hiperandrogenismo
- 17-hidroxiprogesterona a las 8 AM: si se sospecha hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío
- Hemoglobina A1C: si glucosa elevada
Interpretación de Patrones Hormonales
El patrón hormonal es más importante que los valores absolutos 1:
- Amenorrea hipotalámica funcional: LH bajo/normal bajo, FSH bajo/normal bajo, E2 bajo, prolactina normal-baja
- Insuficiencia ovárica primaria: FSH elevada (>40 mIU/mL), E2 bajo
- Hiperprolactinemia: prolactina elevada
- SOP: LH/FSH elevado (>2:1), testosterona elevada, AMH elevada
Pruebas Diagnósticas Adicionales
Prueba de Provocación con Progestina
Se sugiere administrar una prueba de provocación con progestina después de excluir embarazo 1:
- Indica exposición crónica a estrógenos (sangrado por deprivación = positivo)
- Confirma integridad del tracto de salida
- Útil para diferenciar causas
Estudios de Imagen
Resonancia magnética cerebral 1:
- Indicación obligatoria: adolescentes o mujeres con síntomas neurológicos, hiperprolactinemia sin causa clara, o patrón hormonal sugestivo de patología hipofisaria
- Debe incluir cortes hipofisarios con contraste
Ultrasonido pélvico o RM pélvica 1:
- Amenorrea primaria: evaluar anomalías müllerianas (agenesia, septo vaginal transverso, himen imperforado)
- Amenorrea secundaria: evaluar morfología ovárica (SOP), masas, síndrome de Asherman
Manejo Según Etiología
Amenorrea Hipotalámica Funcional (AHF)
El tratamiento prioritario es la corrección del déficit energético y factores causales 1, 2:
Intervención nutricional:
- Incremento de ingesta calórica (aproximadamente 350 kcal/día adicionales según evidencia limitada) 2
- Corrección del balance energético negativo
- Recuperación de peso si hay bajo peso
Modificación del ejercicio:
- Reducción de carga de ejercicio si es excesiva (>12 horas/semana)
- Balance entre actividad física e ingesta calórica
Manejo psicológico:
- Evaluación y tratamiento de trastornos alimentarios
- Manejo del estrés y factores psicosociales
Monitoreo de salud ósea:
- Densitometría ósea (DXA) si amenorrea ≥6 meses 1
- Evaluación más temprana si hay sospecha de deficiencia nutricional severa o fragilidad esquelética
Trampa común: No tratar con anticonceptivos orales como primera línea en AHF, ya que enmascara el problema subyacente y no restaura la función del eje HPO 1.
Hiperprolactinemia
El tratamiento de elección son los agonistas dopaminérgicos 3:
- Cabergolina es preferida sobre bromocriptina por:
- Mayor eficacia (normalización de prolactina en 90% vs 70%)
- Menos efectos secundarios
- Mejor adherencia
- Dosificación menos frecuente
Seguimiento 3:
- Prolactina sérica mensual inicialmente
- RM en 1 año (o 3 meses si macroprolactinoma)
- Campos visuales si macroadenoma con riesgo de compresión quiasmática
Microprolactinomas asintomáticos: No requieren tratamiento con agonistas dopaminérgicos 3. Pueden tratarse con anticonceptivos orales si hay amenorrea y no desea embarazo.
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
El manejo debe enfocarse en 4:
Protección endometrial:
- Anticonceptivos orales combinados (primera línea si no desea embarazo)
- Progestina cíclica si contraindicación a estrógenos
- Objetivo: prevenir hiperplasia/cáncer endometrial
Manejo metabólico:
- Tamizaje de intolerancia a glucosa, dislipidemia
- Modificación de estilo de vida
- Metformina si resistencia a insulina
Manejo de hiperandrogenismo (si presente):
- Anticonceptivos orales
- Antiandrógenos si es necesario
Insuficiencia Ovárica Primaria
Terapia hormonal hasta la edad promedio de menopausia natural (~51 años) 5, 4:
- Estrógenos + progestina (si tiene útero)
- Dosis fisiológicas (no dosis de anticonceptivos)
- Protección cardiovascular y ósea
Consideraciones importantes 4:
- La función ovárica puede ser impredecible
- No asumir infertilidad absoluta
- Considerar anticoncepción si no desea embarazo
- Ofrecer servicios de fertilidad si desea embarazo
Anomalías del Tracto de Salida
Manejo quirúrgico individualizado según anatomía 1, 6:
- Himen imperforado/septo vaginal transverso: escisión quirúrgica
- Agenesia vaginal: creación de neovagina
- Síndrome de Asherman: histeroscopia con lisis de adherencias
- Prioridad: alivio de síntomas y preservación del potencial reproductivo
Consideraciones Especiales
Amenorrea Primaria vs Secundaria
Amenorrea primaria requiere evaluación si 1, 5:
- No hay menarquia a los 15 años
- 3 años post-telarquia sin menarquia
Amenorrea secundaria requiere evaluación si 1, 5:
- Cese de menstruaciones regulares por 3 meses
- Cese de menstruaciones irregulares por 6 meses
AHF con SOP Subyacente
Pacientes con AHF pueden tener SOP enmascarado 1:
- AMH elevada sugiere SOP subyacente
- Al recuperar peso/función hipotalámica, pueden desarrollar fenotipo completo de SOP
- Mayor riesgo de hiperestimulación con gonadotropinas exógenas
- Requieren monitoreo cuidadoso durante tratamiento de fertilidad
Monitoreo Durante Recuperación
Los patrones menstruales durante la recuperación son variables 1:
- Menstruaciones irregulares no requieren evaluación inmediata
- La irregularidad menstrual no excluye posibilidad de concepción
- Educación a la paciente sobre estos patrones es esencial
Trampas Clínicas a Evitar
- No asumir que amenorrea = infertilidad: Especialmente en insuficiencia ovárica primaria y durante recuperación de AHF
- No usar anticonceptivos orales como tratamiento primario en AHF: Enmascara el problema y no corrige la causa subyacente
- No omitir evaluación de salud ósea: Muchas causas de amenorrea resultan en pérdida ósea potencialmente irreversible 7
- No olvidar tamizaje metabólico en SOP: Riesgo significativo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
- No retrasar RM cerebral: Si hay síntomas neurológicos, hiperprolactinemia inexplicada, o patrón hormonal anormal