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Organograma Rápido de Disnatremias

Avaliação Inicial

Meça a osmolalidade sérica primeiro para classificar a hiponatremia e determine o status volêmico para guiar o tratamento.

1. HIPONATREMIA (Na < 135 mEq/L)

Passo 1: Verificar Osmolalidade Sérica

• Osmolalidade > 280 mOsm/L: Considere pseudo-hiponatremia (hipertrigliceridemia, paraproteinemia) 1
• Osmolalidade baixa: Prossiga para classificação por gravidade

Passo 2: Classificar por Gravidade e Sintomas

Hiponatremia Leve (126-135 mEq/L)

• Assintomática: Apenas monitorização e restrição hídrica 2
• Sem tratamento específico necessário

Hiponatremia Moderada (120-125 mEq/L)

• Restrição hídrica: 1.000-1.500 mL/dia 1, 2
• Suspender diuréticos
• Ajustar lactulose/laxantes (evitar perdas excessivas)
• Monitorar eletrólitos

Hiponatremia Grave (< 120 mEq/L) ou Sintomática

• Sintomas: alterações cognitivas, tonturas, convulsões, náuseas, vômitos 1
• Hospitalização obrigatória
• Restrição hídrica mais rigorosa (< débito urinário)
• Suspender diuréticos e laxantes
• Avaliar infecções (paracentese diagnóstica se cirrose)
• Corrigir hipocalemia

Passo 3: Tratamento Específico por Contexto

Cirrose com Hiponatremia Hipervolêmica:

• Restrição de sódio + água (1-1.5 L/dia) 1
• Se hipotensão (PAS < 90 mmHg): considere albumina IV ou midodrina 1
• Suspender beta-bloqueadores não seletivos se necessário

Casos Graves/Emergências:

• Salina hipertônica 3%: Reservada para casos sintomáticos graves ou pré-transplante hepático 2
• Meta de correção: 4-6 mEq/L por 24h, NÃO exceder 8 mEq/L em 24h para evitar síndrome de desmielinização osmótica 2
• Em risco alto de SDO (cirrose avançada, alcoolismo, desnutrição): meta ainda mais conservadora

Vaptans (antagonistas V2):

• Uso cauteloso, apenas curto prazo (≤ 30 dias) 2
• Reservados principalmente para hiponatremia grave aguardando transplante
• Risco de lesão hepática e mortalidade 1

Armadilha Comum

⚠️ Síndrome de Desmielinização Osmótica: Ocorre com correção rápida em hiponatremia crônica. Pacientes com cirrose avançada, alcoolismo e desnutrição têm risco aumentado 2. Se ocorrer supercorreção, considere reduzir novamente com água livre de eletrólitos ou desmopressina 2.

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2. HIPERNATREMIA (Na > 145 mEq/L)

Passo 1: Avaliar Status Volêmico

Hipernatremia = Déficit de Água Livre

Passo 2: Determinar Cronicidade

• Aguda (< 48h): Correção mais rápida pode ser indicada 3
• Crônica: Correção lenta obrigatória

Passo 3: Tratamento

Princípios Gerais:

• Corrigir a causa subjacente
• Repor déficit de água
• Meta de correção: Similar à hiponatremia - evitar correção > 10-12 mEq/L em 24h em casos crônicos 3

Escolha da Solução:

• Hipovolêmico: Soluções hipotônicas com sódio (ex: SF 0,45%)
• Euvolêmico: Água livre de eletrólitos (oral ou IV)
• Hipervolêmico: Diuréticos + água livre

Armadilha Comum

⚠️ Edema cerebral: Correção rápida em hipernatremia crônica pode causar edema cerebral. A mortalidade na hipernatremia aguda é significativa (29% em estudos) 3, exigindo tratamento imediato mas controlado.

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Algoritmo de Decisão Rápida

Na sérico anormal
    ↓
Osmolalidade sérica
    ↓
├─ > 280 → Pseudo-hiponatremia
├─ Baixa → HIPONATREMIA
│   ↓
│   Sintomas? Gravidade?
│   ↓
│   ├─ Leve assintomática → Observação + restrição hídrica
│   ├─ Moderada → Restrição 1-1.5L + suspender diuréticos
│   └─ Grave/sintomática → Hospitalização + salina 3% (meta: 4-6 mEq/L/24h)
│
└─ Alta → HIPERNATREMIA
    ↓
    Status volêmico + cronicidade
    ↓
    Reposição de água (oral/IV) + correção lenta

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Monitorização Essencial

• Eletrólitos a cada 4-6h durante correção ativa
• Osmolalidade sérica e urinária para diagnóstico diferencial 4
• Débito urinário para ajustar restrição hídrica
• Avaliação neurológica contínua para detectar complicações precocemente