In a 16‑week pregnant patient with a sub‑chorionic placental hematoma who experienced two bleeding episodes within 24 hours and was given progesterone 200 mg after the first bleed, what is the recommended management for the second bleed?

Conduta no Segundo Sangramento com Hematoma Subcoriônico às 16 Semanas

Continue a progesterona 200mg e realize ultrassonografia transvaginal imediata para avaliar viabilidade fetal, dimensões do hematoma e sinais de descolamento placentário progressivo.

Avaliação Imediata Necessária

No segundo episódio de sangramento em 24 horas, você precisa:

• Ultrassonografia transvaginal urgente para documentar:

  • Viabilidade fetal (atividade cardíaca)
  • Tamanho atual do hematoma subcoriônico
  • Localização e extensão do hematoma
  • Sinais de progressão ou ruptura 1

• Hemograma completo para avaliar anemia aguda, pois hematomas subcoriônicos grandes podem causar queda progressiva da hemoglobina mesmo sem sangramento vaginal volumoso 2

• Avaliação hemodinâmica materna (pressão arterial, frequência cardíaca) para descartar instabilidade

Manejo da Progesterona

Mantenha a progesterona 200mg/dia. A evidência mostra que:

• A progesterona oral é aprovada pela FDA para amenorreia secundária em doses de 400mg/dia por 10 dias 3
• Estudos demonstram que progesterona (incluindo didrogesterona 40mg/dia) reduz taxa de aborto em pacientes com hematoma subcoriônico de 18,7% para 7% 4
• A progesterona intramuscular foi utilizada com sucesso em casos de hematomas massivos no segundo trimestre 5

Não há evidência para suspender a progesterona após o segundo sangramento. Pelo contrário, a continuação é indicada.

Conduta Adicional Baseada em Evidências

Se o Feto Estiver Viável:

1. Repouso relativo (não há evidência forte, mas é prática conservadora)

2. Considere adicionar ácido tranexâmico se o sangramento for moderado a intenso, embora a evidência seja limitada 6

3. Monitoramento seriado:

   • Ultrassonografia a cada 1-2 semanas para avaliar evolução do hematoma 5, 7
   • Hemograma semanal se hematoma for grande (>50mm) 2
   • Doppler de artéria umbilical se hematoma persistir além de 20 semanas 7

4. Antibioticoprofilaxia: Considere cefuroxima IV se houver sinais de infecção ou hematoma muito grande 5

Sinais de Alerta Críticos

Internação hospitalar imediata se:

• Sangramento vaginal intenso (>1 absorvente/hora)
• Queda de hemoglobina >20g/L em 24-48 horas 2
• Dor abdominal intensa ou contrações uterinas
• Sinais de instabilidade hemodinâmica
• Alteração do estado de consciência (raro, mas pode indicar embolia de líquido amniótico) 8

Prognóstico e Vigilância

Hematomas subcoriônicos às 16 semanas têm prognóstico variável:

• Evidência recente (2025) mostra que hematomas subcoriônicos podem não aumentar independentemente o risco de perda gestacional 1
• Porém, hematomas grandes no segundo trimestre estão associados a: parto prematuro, restrição de crescimento fetal, e descolamento placentário 7
• Resolução completa pode ocorrer até 28 semanas mesmo em hematomas massivos 5

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não suspenda a progesterona baseado apenas no segundo sangramento
2. Não assuma que sangramento vaginal reflete o tamanho real do hematoma - pode haver sangramento oculto significativo 2
3. Não negligencie o monitoramento da hemoglobina - a queda pode ser progressiva e insidiosa 2
4. Não confie apenas em um único ultrassom - o acompanhamento seriado é essencial para detectar progressão 5, 7

Algoritmo de Decisão

Segundo sangramento → US transvaginal + hemograma
    ↓
Feto viável?
    ↓
SIM → Continuar progesterona 200mg
    → Avaliar tamanho do hematoma
        → <50mm: seguimento ambulatorial semanal
        → >50mm: considerar internação, Doppler seriado
    → Hemograma semanal
    → US a cada 1-2 semanas
    ↓
NÃO → Manejo de perda gestacional

A chave é vigilância intensiva, não suspensão do tratamento.