Can toxic shock cause pleocytosis in the cerebrospinal fluid?

Choque Tóxico e Pleocitose no Líquor

Sim, o choque tóxico pode causar pleocitose no líquor, embora isso não seja uma característica típica ou bem documentada da síndrome do choque tóxico (SCT) isoladamente. A pleocitose, quando presente, geralmente indica envolvimento do sistema nervoso central por meningite bacteriana concomitante ou outra infecção do SNC.

Contexto Fisiopatológico

O choque tóxico é uma síndrome mediada por exotoxinas superantigênicas produzidas principalmente por Staphylococcus aureus (TSST-1 e enterotoxinas) ou Streptococcus pyogenes (exotoxinas pirogênicas estreptocócicas). Essas toxinas causam ativação policlonal massiva de linfócitos, levando a choque rápido e falência de múltiplos órgãos 1.

Pleocitose no Líquor: Quando Esperar

A pleocitose liquórica não é uma manifestação primária do choque tóxico, mas pode ocorrer nas seguintes situações:

1. Meningite Bacteriana Concomitante

• Se o paciente com choque tóxico desenvolver meningite bacteriana por S. aureus ou S. pyogenes, haverá pleocitose polimorfonuclear clássica
• A meningite bacteriana tipicamente apresenta pleocitose com predomínio de neutrófilos, embora 10% dos casos possam ter <100 células/mm³ 2
• Infecções por S. aureus podem causar contagens celulares elevadas (>100 células/µL) 3

2. Sepse Grave com Envolvimento do SNC

• Sinais de sepse grave são contraindicações relativas à punção lombar até estabilização 2
• A sepse pode causar alterações inflamatórias no SNC mesmo sem meningite franca

3. Ausência de Pleocitose Não Exclui Infecção do SNC

• Armadilha clínica importante: 19% das infecções do SNC podem não apresentar pleocitose 4
• Mesmo na meningite pneumocócica (0,2% dos casos) e na encefalite por HSV-1 (23,7% dos casos) pode haver ausência de pleocitose 4, 5

Abordagem Prática

Quando Considerar Punção Lombar no Choque Tóxico:

Indicações:

• Sinais meníngeos (rigidez de nuca)
• Alteração do estado mental desproporcional ao choque
• Convulsões
• Sinais neurológicos focais (após neuroimagem)

Contraindicações temporárias 2:

• Sinais de sepse grave ou rash rapidamente evolutivo
• Comprometimento respiratório ou cardíaco
• Glasgow ≤12 (realizar TC antes)
• Papiledema
• Convulsões não controladas
• Coagulopatia/trombocitopenia

Interpretação dos Achados:

Se a punção lombar for realizada:

• Pleocitose presente (>5 células/µL): Considere fortemente meningite bacteriana concomitante

  • Contagem >100 células/µL com predomínio de neutrófilos sugere infecção bacteriana 3
  • Proteína >100 mg/dL e glicose <2,6 mmol/L reforçam diagnóstico bacteriano 2
  • Relação glicose LCR:plasma <0,36 tem sensibilidade de 93% para meningite bacteriana 2

• Ausência de pleocitose: NÃO exclui infecção do SNC

  • Mantenha alta suspeição clínica
  • Considere antibioticoterapia empírica se houver sinais clínicos sugestivos
  • A ausência de pleocitose está associada a desfechos desfavoráveis quando há infecção do SNC 4

Manejo Prioritário

O tratamento do choque tóxico é emergência médica 1:

1. Ressuscitação imediata
2. Controle do foco infeccioso
3. Antibióticos bactericidas + inibidores de síntese proteica (para bloquear produção de toxinas)
4. Não retarde antibioticoterapia aguardando punção lombar se houver instabilidade ou contraindicações

A decisão de realizar punção lombar deve ser individualizada com base na estabilidade hemodinâmica e presença de sinais de envolvimento do SNC, lembrando que a prioridade absoluta é a estabilização e o tratamento antimicrobiano precoce.