Resumo da Clínica, Exame Físico, Laboratoriais e Tratamento da Apendicite Aguda
A apendicite aguda deve ser diagnosticada através de uma combinação de escores clínicos (Alvarado, AIR, AAS), marcadores laboratoriais e ultrassonografia como primeira linha, reservando a tomografia computadorizada para casos inconclusivos, seguida de apendicectomia laparoscópica como tratamento padrão ou, em casos selecionados de apendicite não complicada sem apendicolito, tratamento não operatório com antibióticos.
Apresentação Clínica
A apendicite aguda apresenta-se tipicamente com:
- Dor migratória: Inicia periumbilical e migra para fossa ilíaca direita (sinal altamente sugestivo) 1
- Dor em quadrante inferior direito: Especialmente no ponto de McBurney (mais específico) 2
- Sinais ao exame físico:
- Sinal de Rovsing (dor na FID com palpação da FIE)
- Sinal do psoas (dor com extensão do quadril direito)
- Sinal do obturador (dor com rotação interna do quadril)
- Defesa muscular e descompressão brusca positiva 3
O exame físico sistemático demonstra a maior sensibilidade (95,2%) e acurácia diagnóstica (88,9%) quando realizado adequadamente, superando inclusive exames de imagem em alguns estudos 4.
Avaliação Laboratorial
Os marcadores laboratoriais essenciais incluem:
- Leucócitos totais: Sensibilidade de 87,9% quando elevados 4
- Contagem de neutrófilos: Alta sensibilidade para diagnóstico 4, 2
- Proteína C-reativa (PCR): Importante marcador inflamatório 2, 3
- Relação neutrófilo/linfócito: Auxilia na estratificação de risco 2
- Bilirrubina total e indireta: Maior especificidade (89,7% e 94,7% respectivamente) 4
Importante: A combinação de leucócitos normais, distribuição de neutrófilos normal e PCR normal torna apendicite menos provável 3.
Escores Clínicos para Estratificação de Risco
Utilize os escores AIR (Appendicitis Inflammatory Response), AAS (Adult Appendicitis Score) ou RIPASA, que demonstram a maior acurácia diagnóstica 1, 5, 3:
- Baixo risco: Pacientes podem receber alta com seguimento ambulatorial, sem necessidade de exames adicionais quando usado com decisão compartilhada 3
- Risco intermediário: Requerem investigação adicional com imagem 1
- Alto risco: Encaminhamento cirúrgico direto pode ser apropriado 1
O escore de Alvarado, embora amplamente conhecido, tem acurácia inferior aos escores mais recentes 3.
Estratégia de Imagem
Adultos < 40 anos:
- Primeira linha: Ultrassonografia (US) ou ultrassonografia point-of-care (POCUS) 1, 5
- Se US inconclusivo: TC com protocolo de baixa dose 1
- Pacientes > 40 anos: Considerar TC diretamente, especialmente se suspeita de doença complicada 1
Crianças:
- Preferir ultrassonografia como primeira linha para evitar radiação 6, 1
- Ressonância magnética como alternativa se US inconclusivo 5
Gestantes:
Armadilha comum: A ultrassonografia é operador-dependente e frequentemente não diagnóstica. Não hesite em solicitar TC se a US for inconclusiva e a suspeita clínica permanecer 2.
Tratamento
Apendicite Não Complicada (sem perfuração, abscesso ou necrose):
A apendicectomia laparoscópica permanece o tratamento padrão de ouro 1, 5, 7:
- Menor dor pós-operatória
- Menor taxa de infecção de sítio cirúrgico
- Menor tempo de internação
- Retorno mais rápido às atividades
- Melhor qualidade de vida 1
Tratamento não operatório com antibióticos é uma alternativa segura em pacientes selecionados 5, 8:
- Critérios de seleção: Ausência de apendicolito na imagem 5, 2, 8
- Taxa de sucesso: Substancial proporção evita cirurgia imediata
- Desvantagem: Maior taxa de recorrência (12-24%) e necessidade de apendicectomia subsequente 1, 8
- Contraindicações absolutas: Presença de apendicolito, gestantes, imunossuprimidos 2, 7
Apendicite Complicada (perfurada, com abscesso ou fleimão):
Duas estratégias são aceitáveis 1:
Apendicectomia laparoscópica precoce: Onde expertise laparoscópica avançada está disponível, pode resultar em menor tempo de internação 1
Tratamento não operatório inicial: Antibióticos + drenagem percutânea (se abscesso > 3-4 cm), seguido de decisão sobre apendicectomia intervalar 1, 7
Recomendação sobre apendicectomia intervalar 1:
- NÃO realizar rotineiramente em adultos < 40 anos e crianças após tratamento não operatório bem-sucedido
- Realizar apenas se sintomas recorrentes
- Exceção: Pacientes ≥ 40 anos devem realizar colonoscopia e TC contrastada para rastreio de neoplasia (incidência de 3-17%) 1
Timing Cirúrgico:
A cirurgia pode ser seguramente adiada até 24 horas sem aumento de complicações ou perfuração 1, 5. Isso permite otimização do paciente e programação cirúrgica adequada.
Técnica Cirúrgica:
- Preferir laparoscopia de três portais sobre incisão única (menor tempo operatório, menos dor, menor infecção) 1
- Aspiração isolada é suficiente; irrigação peritoneal não oferece benefício adicional 1
- Drenos abdominais NÃO são recomendados rotineiramente, mesmo em casos complicados 1
Antibioticoterapia Perioperatória
Apendicite Não Complicada:
Administrar dose única pré-operatória de antibiótico de amplo espectro (0-60 minutos antes da incisão) 1:
- Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração (cefoxitina, cefotetan)
- NÃO continuar antibióticos no pós-operatório 1
Apendicite Complicada:
Iniciar antibióticos de amplo espectro cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios 1:
- Piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam, ou carbapenêmicos
- Alternativa: Ampicilina + clindamicina (ou metronidazol) + gentamicina
Duração pós-operatória:
- Adultos: Descontinuar após 3-5 dias se controle adequado da fonte 1
- Crianças: Transição precoce para via oral após 48h, duração total < 7 dias 1
Armadilha: Cursos prolongados de antibióticos (> 5 dias) não melhoram desfechos e aumentam custos e resistência 1.
Populações Especiais
- Gestantes: Apendicectomia laparoscópica é segura e preferível à cirurgia aberta 1
- Obesos: Laparoscopia oferece vantagens significativas 1
- Idosos (≥ 65 anos): Laparoscopia é segura e recomendada 1
- Imunossuprimidos: Intervenção cirúrgica precoce é mandatória para reduzir complicações 7
Algoritmo Prático de Decisão
- Paciente com dor em FID → Aplicar escore AIR/AAS/RIPASA + exame físico sistemático
- Baixo risco → Alta com seguimento
- Risco intermediário/alto → Solicitar US (ou TC se > 40 anos)
- Apendicite confirmada → Avaliar se complicada ou não complicada
- Não complicada SEM apendicolito → Oferecer escolha: laparoscopia OU antibióticos (exceto gestantes/imunossuprimidos)
- Não complicada COM apendicolito → Apendicectomia laparoscópica
- Complicada → Antibióticos + considerar drenagem percutânea se abscesso, seguido de decisão cirúrgica baseada em expertise local