Pemberian ARV pada Pasien dengan SGOT dan SGPT 10x di Atas Normal
Terapi antiretroviral (ARV) harus tetap dimulai pada pasien dengan SGOT dan SGPT 10x di atas batas normal, dengan pemilihan regimen yang hati-hati dan monitoring ketat fungsi hati. Meskipun terdapat peningkatan transaminase yang signifikan, manfaat supresi viral dan pencegahan progresivitas penyakit HIV lebih besar daripada risiko hepatotoksisitas tambahan, terutama jika menggunakan regimen yang tepat 1.
Regimen ARV yang Direkomendasikan
Pilihan utama adalah regimen berbasis Integrase Strand Transfer Inhibitor (InSTI) dengan profil hepatotoksisitas minimal:
- Dolutegravir + 2 NRTI (tenofovir alafenamide/emtricitabine atau tenofovir disoproxil fumarate/lamivudine) 2, 3
- Bictegravir/tenofovir alafenamide/emtricitabine 2
Kedua regimen ini memiliki tingkat supresi viral yang tinggi, toksisitas minimal, dan barrier resistensi yang tinggi 3.
Regimen yang Harus Dihindari
Hindari regimen berbasis efavirenz (EFV) pada pasien dengan gangguan fungsi hati yang signifikan karena:
- EFV dapat menyebabkan hepatotoksisitas berat, bahkan dengan onset lambat (hingga 1 tahun setelah inisiasi) 4
- EFV mempengaruhi perubahan kadar ALT dan AST secara signifikan 5
- Terdapat laporan kasus hepatotoksisitas berat yang diinduksi EFV dengan transaminitis yang nyata 4
Pertimbangkan dengan hati-hati regimen berbasis protease inhibitor (PI):
- Lopinavir/ritonavir dapat meningkatkan bilirubin total secara signifikan 5
- Boosted PI memiliki lebih banyak interaksi obat melalui sistem sitokrom P450 6
Evaluasi Pra-Terapi yang Diperlukan
Sebelum memulai ARV, lakukan:
- Skrining hepatitis B dan C: Koinfeksi HBV/HCV meningkatkan risiko ALT tinggi dan sirosis secara signifikan (OR: 4.98 untuk HCV) 7
- Riwayat konsumsi alkohol: Konsumsi alkohol tinggi meningkatkan risiko sirosis (HR: 2.06) 7
- Tes resistensi HIV jika tersedia 3
- Fungsi ginjal dan profil lipid 6
Pertimbangan Khusus untuk Koinfeksi Hepatitis B
Jika pasien memiliki koinfeksi HBV, regimen HARUS mengandung tenofovir (TAF atau TDF):
- Tenofovir-based ART mengurangi risiko komplikasi hati lanjut secara signifikan 8
- TAF-based ART menurunkan risiko sirosis dan hepatocellular carcinoma dibanding non-tenofovir 8
- Jangan beralih ke regimen tanpa tenofovir pada pasien HBV karena tidak akan menekan HBV 3
Protokol Monitoring
Monitoring ketat diperlukan setelah inisiasi ARV:
- Minggu ke-2 dan ke-6: Periksa ALT, AST, bilirubin, dan alkaline phosphatase 9
- Bulan ke-1: Evaluasi viral load HIV 3
- Bulan ke-2: Monitoring fungsi hati setiap 2 minggu 9
- Bulan ke-3-6: Monitoring bulanan fungsi hati dan viral load 6
- Setelah 6 bulan: Monitoring setiap 3-6 bulan jika stabil 6
Kriteria untuk Menghentikan atau Mengganti ARV
Pertimbangkan penghentian atau penggantian regimen jika:
- Transaminase meningkat >5x batas atas normal disertai gejala klinis 10
- Hiperbilirubinemia progresif dengan risiko gagal hati 1
- Tidak ada perbaikan fungsi hati setelah 2-3 bulan terapi 1
Peringatan Penting
Jangan menunda ARV sambil menunggu perbaikan fungsi hati - penelitian menunjukkan bahwa ARV dapat dimulai dengan aman bahkan pada hiperbilirubinemia dan dapat menurunkan viral load serta kadar bilirubin secara bersamaan 1. Proporsi pasien dengan toksisitas hati yang membatasi pengobatan sangat kecil, dan tidak ada pasien dalam studi yang menghentikan terapi karena hepatotoksisitas ketika fungsi hati baseline normal 9.
Regimen berbasis InSTI (dolutegravir atau bictegravir) dengan 2 NRTI adalah pilihan paling aman dan efektif untuk pasien dengan transaminase yang sangat tinggi, dengan monitoring ketat fungsi hati terutama dalam 6 bulan pertama terapi 2, 3, 1.