What is the recommended empiric treatment for a hospital‑acquired (catheter‑associated) urinary tract infection?

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Tratamento Empírico para Infecção do Trato Urinário Intrahospitalar Associada a Cateter

Para infecções do trato urinário associadas a cateter (ITU-AC) com sintomas sistêmicos, recomenda-se terapia empírica intravenosa com cefalosporina de terceira geração OU a combinação de amoxicilina mais aminoglicosídeo OU cefalosporina de segunda geração mais aminoglicosídeo, seguindo os padrões locais de resistência. 1

Abordagem Terapêutica Algorítmica

1. Avaliação Inicial da Gravidade

A ITU-AC representa uma infecção complicada que requer estratificação imediata:

  • Sintomas locais apenas (disúria, urgência, desconforto suprapúbico): ITU-AC local
  • Sintomas sistêmicos (febre, calafrios, alteração do estado mental, mal-estar, dor no flanco, sensibilidade no ângulo costovertebral): ITU-AC sistêmica
  • Instabilidade hemodinâmica: considerar urossepse

Ponto crítico: Aproximadamente 20% das bacteremias hospitalares originam-se do trato urinário, com mortalidade associada de aproximadamente 10%. 1

2. Esquemas Empíricos Recomendados

As diretrizes da Associação Europeia de Urologia 2024 estabelecem recomendações fortes (nível de evidência: forte) para ITU complicadas com sintomas sistêmicos 1:

Opções de primeira linha:

  • Cefalosporina de 3ª geração IV (monoterapia)

    • Ceftriaxona 1-2g uma vez ao dia
    • Cefotaxima 2g três vezes ao dia
    • Cefepime 1-2g duas vezes ao dia

  • Terapia combinada:

    • Amoxicilina + aminoglicosídeo (gentamicina 5mg/kg/dia ou amicacina 15mg/kg/dia)
    • Cefalosporina de 2ª geração + aminoglicosídeo

  • Piperacilina/tazobactam 2,5-4,5g três vezes ao dia

3. Quando EVITAR Fluoroquinolonas

Não utilize ciprofloxacino ou outras fluoroquinolonas empiricamente se: 1

  • O paciente está em departamento de urologia
  • Uso prévio de fluoroquinolonas nos últimos 6 meses
  • Taxa de resistência local >10%

Esta é uma recomendação forte devido ao aumento da resistência e ao risco de selecionar organismos multirresistentes.

4. Considerações sobre Organismos Multirresistentes

Reserve carbapenêmicos e agentes de amplo espectro APENAS quando: 1

  • Resultados de cultura precoce indicam organismos multirresistentes
  • História documentada de colonização por ESBL ou outros MDROs
  • Exposição recente a antibióticos
  • Múltiplas hospitalizações prévias

Opções para MDROs confirmados:

  • Imipenem/cilastatina 0,5g três vezes ao dia
  • Meropenem 1g três vezes ao dia
  • Ceftolozano/tazobactam 1,5g três vezes ao dia
  • Ceftazidima/avibactam 2,5g três vezes ao dia

5. Manejo do Cateter

Essencial para o sucesso terapêutico: 2

  • Remover ou trocar o cateter antes de coletar culturas e iniciar antibióticos, quando possível
  • ITUs diagnosticadas após troca de cateter respondem de forma similar a pacientes não cateterizados
  • A duração da cateterização é o fator de risco mais importante (incidência de 3-8% por dia) 1

6. Coleta de Culturas e Ajuste Terapêutico

Sempre realizar: 1

  • Urocultura com teste de sensibilidade antimicrobiana antes de iniciar antibióticos
  • Idealmente após troca do cateter para evitar contaminação por biofilme

Ajustar terapia baseado em:

  • Resultados de cultura e antibiograma
  • Resposta clínica em 48-72 horas
  • Transição para via oral quando hemodinamicamente estável e afebril por ≥48h

7. Duração do Tratamento

Recomendações baseadas em evidência: 1

  • 7-14 dias é geralmente recomendado
  • 14 dias para homens quando prostatite não pode ser excluída
  • 7 dias pode ser considerado se:
    • Paciente hemodinamicamente estável
    • Afebril por ≥48 horas
    • Fator complicador foi resolvido
    • Contraindicações relativas ao antibiótico prolongado

8. Espectro Microbiológico Esperado

ITU-AC apresenta espectro mais amplo que ITU comunitária 1:

  • E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. (mais comuns)
  • Pseudomonas spp., Serratia spp.
  • Enterococcus spp.
  • Resistência antimicrobiana é mais provável

9. Armadilhas Comuns a Evitar

⚠️ Não tratar bacteriúria assintomática em pacientes cateterizados - isso não previne episódios sintomáticos e seleciona organismos resistentes 2, 3

⚠️ Não usar nitrofurantoína, fosfomicina oral ou pivmecilinam para ITU-AC - dados insuficientes de eficácia 1

⚠️ Não atrasar troca/remoção do cateter - biofilme protege organismos de antimicrobianos e resposta imune 3

⚠️ Não usar fluoroquinolonas empiricamente em pacientes urológicos ou com uso recente - alta taxa de resistência 1

10. Fatores que Modificam a Escolha

Considerar na seleção empírica:

  • Padrões locais de resistência (essencial)
  • História microbiológica individual do paciente
  • Uso prévio de antibióticos
  • Alergias medicamentosas
  • Função renal
  • Gravidade da apresentação clínica

A escolha final deve sempre ser guiada pelos padrões de resistência local e pela história microbiológica individual do paciente, com ajuste baseado em culturas assim que disponíveis.

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