What are the recommended treatments for vaginitis, including bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, and trichomoniasis?

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Tratamiento de la Vaginitis

Para vaginitis infecciosa, el tratamiento depende del tipo específico: metronidazol oral 500 mg dos veces al día por 7 días para vaginosis bacteriana, azoles tópicos intravaginales por 1-7 días o fluconazol oral 150 mg dosis única para candidiasis vulvovaginal, y metronidazol oral 2 g dosis única para tricomoniasis.

Vaginosis Bacteriana (VB)

Régimen Recomendado para Mujeres No Embarazadas

  • Metronidazol 500 mg oral dos veces al día por 7 días 1
  • Alternativas:
    • Clindamicina crema 2%, un aplicador completo (5 g) intravaginal al acostarse por 7 días 1
    • Metronidazol gel 0.75%, un aplicador completo (5 g) intravaginal dos veces al día por 5 días 1
    • Metronidazol 2 g oral dosis única (régimen alternativo con menor eficacia) 1
    • Clindamicina 300 mg oral dos veces al día por 7 días 1

Advertencia importante: Las pacientes deben evitar consumir alcohol durante el tratamiento con metronidazol y por 24 horas después. La crema de clindamicina es a base de aceite y puede debilitar condones de látex y diafragmas 1.

Consideraciones Especiales en Embarazo

Para mujeres embarazadas sintomáticas:

  • Metronidazol 250 mg oral tres veces al día por 7 días (régimen recomendado) 1
  • Alternativas: metronidazol 2 g dosis única, clindamicina 300 mg oral dos veces al día por 7 días, o metronidazol gel 0.75% intravaginal 1
  • Evitar crema vaginal de clindamicina en embarazo - dos ensayos aleatorizados mostraron aumento en partos prematuros 1
  • En el primer trimestre, preferir clindamicina crema sobre metronidazol oral 2

Candidiasis Vulvovaginal (CVV)

Régimen Recomendado

Los azoles tópicos son más efectivos que nistatina, con tasas de curación del 80-90% 1.

Agentes intravaginales disponibles sin receta:

  • Clotrimazol 1% crema 5 g intravaginal por 7-14 días 1
  • Clotrimazol 2% crema 5 g intravaginal por 3 días 3
  • Miconazol 2% crema 5 g intravaginal por 7 días 1
  • Miconazol 4% crema 5 g intravaginal por 3 días 3
  • Miconazol supositorio 100 mg por 7 días, 200 mg por 3 días, o 1200 mg dosis única 1, 3
  • Tioconazol ungüento 6.5% 5 g intravaginal aplicación única 1

Agentes intravaginales con receta:

  • Terconazol 0.4% crema 5 g intravaginal por 7 días 1
  • Terconazol 0.8% crema 5 g intravaginal por 3 días 1
  • Terconazol supositorio 80 mg por 3 días 1
  • Butoconazol 2% crema (producto bioadhesivo dosis única) 5 g intravaginal 3

Agente oral:

  • Fluconazol 150 mg oral, tableta única 1, 3

CVV Complicada vs No Complicada

  • CVV no complicada (enfermedad leve-moderada, esporádica, no recurrente, huésped normal con C. albicans susceptible): responde a todos los azoles mencionados, incluso terapias cortas 1
  • CVV complicada (severa, recurrente, huésped anormal como diabetes no controlada, o especies menos susceptibles): requiere terapia más prolongada 1

CVV Recurrente (4+ episodios/año)

  • Después de terapia inicial, mantenimiento con fluconazol oral semanal hasta por 6 meses mejora el éxito del tratamiento 4
  • Terapias tópicas con azoles pueden requerir cursos más prolongados 4

En Embarazo

  • Solo agentes azoles tópicos intravaginales son apropiados 1

Tricomoniasis

Régimen Recomendado

  • Metronidazol 2 g oral dosis única 5
  • Régimen alternativo: Metronidazol 500 mg oral dos veces al día por 7 días 5

Ambos regímenes logran tasas de curación del 90-95% en ensayos clínicos 5. El metronidazol es el único medicamento oral disponible en Estados Unidos para tricomoniasis 5.

Punto crítico: El gel de metronidazol intravaginal tiene eficacia considerablemente menor (<50%) que las preparaciones orales y no se recomienda 5.

Manejo de Falla Terapéutica

Si falla el tratamiento inicial:

  1. Re-tratar con metronidazol 500 mg dos veces al día por 7 días 5
  2. Si falla nuevamente: metronidazol 2 g dosis única diaria por 3-5 días 5
  3. Casos resistentes documentados: consultar especialista y determinar susceptibilidad de T. vaginalis al metronidazol 5

Manejo de Parejas Sexuales

  • Las parejas sexuales deben ser tratadas 1
  • Instruir a las pacientes evitar relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas completen terapia y estén asintomáticas 1
  • El tratamiento de parejas, incluso sin tamizaje, mejora las tasas de curación 5

En Embarazo

  • Las pacientes pueden ser tratadas con metronidazol 2 g dosis única 1
  • El tratamiento de T. vaginalis sintomática con metronidazol oral está justificado para prevención de parto prematuro 4
  • Después del primer trimestre es seguro usar metronidazol 2

Seguimiento

  • No se recomienda prueba de curación después del tratamiento con metronidazol oral 4
  • El seguimiento es innecesario para pacientes que se vuelven asintomáticas 5

Consideraciones Especiales

Infección por VIH

Las pacientes con VIH y vaginitis (VB, CVV o tricomoniasis) deben recibir el mismo régimen de tratamiento que las pacientes VIH-negativas 1, 5.

Alergia al Metronidazol

  • Para VB: preferir crema de clindamicina 2
  • Para tricomoniasis: no existen alternativas efectivas; las pacientes alérgicas pueden manejarse mediante desensibilización 1

Trampa Común

La automedicación con preparaciones de venta libre solo debe aconsejarse para mujeres previamente diagnosticadas con CVV que tienen recurrencia de los mismos síntomas. Cualquier mujer cuyos síntomas persistan después de usar preparación de venta libre o tenga recurrencia dentro de 2 meses debe buscar atención médica 1.

References

4
Research

Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis.

Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC, 2015

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