Manejo de la Anorexia Nerviosa desde Endocrinología y Nutrición
El endocrinólogo-nutricionista debe liderar la rehabilitación nutricional con metas individualizadas de ganancia ponderal semanal y peso objetivo, mientras coordina un equipo multidisciplinario que incluya psicoterapia especializada en trastornos alimentarios como componente central del tratamiento 1.
Evaluación Inicial Obligatoria
El primer contacto requiere una evaluación médica completa y específica:
Examen físico:
- Signos vitales completos: temperatura, frecuencia cardíaca en reposo, presión arterial, pulso ortostático y presión arterial ortostática
- Peso, talla e IMC (o IMC percentil/Z-score en adolescentes)
- Signos físicos de desnutrición o conductas purgativas 1
Evaluación de laboratorio:
- Hemograma completo
- Panel metabólico comprehensivo incluyendo electrolitos, enzimas hepáticas y función renal 1
Electrocardiograma:
- Obligatorio en todos los pacientes con trastorno alimentario restrictivo para detectar prolongación del QTc y otras arritmias 1
Cuantificación de conductas:
- Frecuencia, intensidad y tiempo dedicado a restricción dietética, ejercicio y otras conductas compensatorias 1
Rehabilitación Nutricional: El Rol Central del Endocrinólogo
Establecer metas individualizadas de ganancia ponderal:
- Fijar objetivos semanales de ganancia de peso y peso meta específicos para cada paciente 1
- La evidencia sugiere que se requiere una ganancia de aproximadamente 2.0 kg por encima del peso en que cesó la menstruación para restaurar la función menstrual 2
- Se necesitan al menos 6-12 meses de estabilización del peso para la reanudación de la menstruación 2
Corrección del balance energético:
- Aumentar la ingesta calórica y/o mejorar la nutrición y/o disminuir la actividad física excesiva 2
- Esto requiere cambios conductuales significativos y frecuentemente ganancia ponderal 2
- Trabajar con dietista registrado para optimizar calorías e ingesta de vitamina D, calcio y otros nutrientes 2
Precaución Crítica: Síndrome de Realimentación
El peligro más grave de la rehabilitación nutricional es el síndrome de realimentación, caracterizado por complicaciones hidroelectrolíticas, cardíacas, hematológicas y neurológicas, siendo la más seria la muerte súbita inesperada 3.
Prevención en pacientes severamente desnutridos:
- Realimentación lenta y gradual
- Monitoreo cuidadoso de peso corporal, frecuencia y ritmo cardíaco
- Vigilancia estrecha de electrolitos séricos, especialmente fósforo 3
Coordinación del Equipo Multidisciplinario
El plan de tratamiento debe ser documentado, comprehensivo, culturalmente apropiado y centrado en el paciente, incorporando experiencia médica, psiquiátrica, psicológica y nutricional 1.
Componente Psicoterapéutico (Coordinado por el Endocrinólogo)
Adultos:
- Psicoterapia enfocada en trastornos alimentarios que incluya normalización de conductas alimentarias y de control de peso, restauración ponderal y abordaje de aspectos psicológicos (miedo a ganar peso, alteración de imagen corporal) 1
Adolescentes y adultos jóvenes:
- Tratamiento familiar basado en trastornos alimentarios cuando hay un cuidador involucrado, incluyendo educación del cuidador para normalizar conductas alimentarias y restaurar peso 1
Apoyo psicológico:
- Terapia cognitivo-conductual (TCC) recomendada, especialmente porque ha demostrado no solo restaurar función ovárica sino también mejorar cortisol, leptina y TSH 2
- Las pacientes con anorexia nerviosa exhiben más actitudes disfuncionales, mayor dificultad para afrontar estrés diario y mayor dependencia interpersonal 2
Manejo de Complicaciones Endocrinas
Amenorrea Hipotalámica Funcional
La amenorrea hipotalámica es consecuencia directa de la baja disponibilidad energética (ingesta dietética menos gasto por ejercicio, normalizado por masa libre de grasa) 2.
Manejo:
- La primera ovulación puede ocurrir antes de la primera menstruación; las pacientes sexualmente activas deben ser informadas 2
- La ganancia ponderal a través de realimentación y mejora de disponibilidad energética correlaciona con reanudación de menstruación 2
Salud Ósea
Monitoreo y tratamiento de osteoporosis:
- En adolescentes con amenorrea secundaria >6 meses, densidad mineral ósea disminuida (DMO < -1 DE) y déficit de masa corporal <20%, considerar tratamiento farmacológico 4
- Suplementación con calcio y vitamina D3 4
- Tratamiento hormonal (estradiol transdérmico y progesterona) en casos seleccionados 4
- Existe correlación negativa significativa entre duración de amenorrea secundaria y Z-score de densidad ósea 4
Alteraciones Endocrinas Secundarias
Resistencia a hormona de crecimiento:
- Producción baja de IGF-I con secreción alta de hormona de crecimiento refleja la deprivación nutricional 5
- Potencial terapéutico con hormona de crecimiento o IGF-I para mejorar terapia nutricional, aunque aún no establecido 5
Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal:
- Secreción aumentada de hormona liberadora de corticotropina y proopiomelanocortina secundaria a inanición 5
- Puede mantener e intensificar anorexia, actividad física excesiva y amenorrea 5
Criterios de Hospitalización
Indicaciones para admisión médica hospitalaria:
- Inestabilidad hemodinámica: hipotensión, bradicardia, ortostasis 2
- Déficit energético severo (como en trastorno alimentario restrictivo) 2
- Desequilibrio electrolítico significativo
- Complicaciones cardiovasculares 4
La mortalidad asociada con anorexia nerviosa es alta, requiriendo monitoreo cuidadoso en pacientes de muy bajo peso 2.
Diagnóstico Diferencial Crítico
El endocrinólogo debe descartar causas orgánicas que pueden simular anorexia nerviosa:
- Enfermedad celíaca
- Insuficiencia suprarrenal
- Diabetes mellitus tipo 1
- Tumores hipotálamo-hipofisarios
- Otras endocrinopatías 4
Seguimiento a Largo Plazo
Monitoreo cada 6 meses:
- Índice de masa corporal
- Duración de amenorrea secundaria
- Niveles séricos de hormonas sexuales, IGF-I y cortisol
- Cortisol urinario de 24 horas 4
Densitometría de columna:
- Cada 12 meses usando DEXA 4
Diferenciación con Delgadez Constitucional
Es crucial diferenciar anorexia nerviosa de delgadez constitucional, ya que tienen implicaciones pronósticas y terapéuticas diferentes. Existen marcadores hormonales distintos que pueden ayudar en esta diferenciación 6.