In a patient monitored with FloTrac who has a cardiac index of 1.8 L/min/m², stroke volume variation of 28 %, cardiac output of 2.9 L/min, mean arterial pressure of 70 mmHg, and heart rate of 105 bpm, should a vasoactive drug be added?

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Sim, você deve adicionar droga vasoativa imediatamente

Este paciente apresenta choque cardiogênico com índice cardíaco criticamente baixo (1,8 L/min/m²) e alta variação de volume sistólico (28%), indicando hipovolemia significativa E baixo débito cardíaco - requer ressuscitação volêmica agressiva PRIMEIRO, seguida de suporte inotrópico.

Análise Hemodinâmica

Seu paciente apresenta:

  • IC 1,8 L/min/m² (normal >2,5) = choque cardiogênico 1, 2
  • SVV 28% (normal <13%) = hipovolemia grave com responsividade a fluidos 3, 4
  • DC 2,9 L/min = débito cardíaco inadequado
  • PAM 70 mmHg = limiar mínimo aceitável
  • FC 105 bpm = taquicardia compensatória

Este perfil hemodinâmico define choque cardiogênico com hipovolemia concomitante 5, 6.

Abordagem Terapêutica Sequencial

1. Ressuscitação Volêmica IMEDIATA (Primeira Prioridade)

Com SVV de 28%, este paciente está altamente responsivo a fluidos e requer:

  • Bolus de cristaloides 250-500 mL em 15-30 minutos 1, 2, 6
  • Continue enquanto houver melhora hemodinâmica (redução do SVV, aumento do IC) 7, 2
  • Meta: SVV <13% e IC >2 L/min/m² 3, 4

Armadilha crítica: A PAM de 70 mmHg pode mascarar a gravidade do baixo débito cardíaco. O IC de 1,8 é o parâmetro mais preocupante aqui 5.

2. Suporte Inotrópico (Segunda Prioridade)

Após otimização volêmica, se IC permanecer <2 L/min/m²:

  • Dobutamina 2-5 μg/kg/min como primeira escolha 1, 8
  • Indicação: disfunção miocárdica com baixo débito cardíaco apesar de volemia adequada 1, 2
  • Titular até IC >2 L/min/m² e sinais de perfusão adequada

3. Suporte Vasopressor (Se Necessário)

Somente se PAM cair <65 mmHg durante ressuscitação:

  • Norepinefrina como vasopressor de primeira linha 1, 7, 2
  • Meta: PAM ≥65 mmHg 1, 2
  • Pode ser adicionada à dobutamina se necessário 1, 9

Monitorização Contínua

Durante a intervenção, monitore:

  • SVV: deve diminuir para <13% com ressuscitação adequada 3, 4
  • IC/DC: meta >2 L/min/m² 1, 5
  • Lactato sérico: clearance de lactato indica perfusão adequada 6, 9
  • Débito urinário: >0,5 mL/kg/h 6
  • Perfusão periférica: temperatura, tempo de enchimento capilar 10

Sequência de Decisão Algorítmica

  1. SVV >13%? → SIM (28%) → Bolus de fluidos 250-500 mL
  2. IC melhorou para >2? → Se NÃO após volemia adequada → Iniciar dobutamina
  3. PAM <65 mmHg? → Se SIM → Adicionar norepinefrina
  4. Sinais de hipoperfusão persistem? → Considerar suporte mecânico circulatório 6, 11

Cuidados Essenciais

  • Não inicie vasopressores antes de otimizar volemia - o SVV elevado indica que fluidos melhorarão tanto o débito quanto a pressão 1, 2
  • Evite sobrecarga volêmica - pare fluidos quando SVV normalizar ou surgirem sinais de congestão 7, 2
  • Linha arterial já está presente (FloTrac) - considere cateter de artéria pulmonar se não houver resposta 1, 8
  • Reavalie a cada 15-30 minutos durante ressuscitação inicial 8

A combinação de IC baixo com SVV muito elevado é um cenário onde a ressuscitação volêmica guiada por parâmetros dinâmicos (FloTrac) pode melhorar dramaticamente o débito cardíaco antes de qualquer droga vasoativa 3, 12, 13.

References

9
Guideline

a global perspective on vasoactive agents in shock.

Intensive Care Medicine, 2018

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