What is a comprehensive management guide for a family medicine specialist caring for patients with HIV/AIDS, including antiretroviral therapy initiation, baseline laboratory evaluation, vaccinations, opportunistic infection prophylaxis, monitoring, and follow‑up?

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Guía de Manejo Integral para el Médico Familiar: Paciente con VIH/SIDA

Inicio de Terapia Antirretroviral (TAR)

Inicie TAR inmediatamente después del diagnóstico de VIH, incluso el mismo día si el paciente está listo para comprometerse con el tratamiento. 1 Esta estrategia de "inicio rápido" mejora la supresión viral y la retención en cuidado, aunque requiere personal adecuado, disponibilidad inmediata de medicamentos y selección cuidadosa del régimen.

Regímenes de Primera Línea Recomendados

Los regímenes preferidos consisten en un inhibidor de integrasa (INSTI) más 2 inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa (INTR), o terapia dual con dolutegravir/lamivudina:

  • Bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina (BIC/TAF/FTC) - régimen de una sola píldora 1, 2
  • Dolutegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina (DTG/TAF/FTC) 1, 2
  • Dolutegravir/lamivudina (DTG/3TC) - opción de dos fármacos 1, 2

Dolutegravir y bictegravir son los INSTI preferidos por sus altas tasas de supresión viral (>97%), toxicidad mínima, pocas interacciones medicamentosas y alta barrera a resistencia 1, 2.

Consideraciones Especiales para Inicio Rápido

  • NO use dolutegravir/lamivudina para inicio rápido - requiere revisar resultados de laboratorio basales primero 1
  • NO use en hepatitis B crónica, carga viral >500,000 copias/mL, o posiblemente CD4 <200/μL 1
  • NO use en pacientes con infección oportunista activa 1

Evaluación de Laboratorio Basal

Antes de iniciar TAR, obtenga:

  • Carga viral de VIH y conteo de CD4 3
  • Genotipo de resistencia 3
  • Prueba de HLA-B*5701 (si considera abacavir) 3
  • Hepatitis B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) y hepatitis C (anti-VHC, RNA si positivo) 3, 4
  • Función renal (creatinina, TFG estimada, uroanálisis con proteinuria) 5, 3
  • Perfil lipídico y glucosa en ayunas 4
  • Prueba de embarazo en personas con capacidad de gestar 4
  • Serología de sífilis, gonorrea/clamidia 4

Monitoreo Durante el Tratamiento

Carga Viral

Mida carga viral a las 4-8 semanas después de iniciar TAR, luego cada 3 meses durante los primeros 2 años. 6 Después de 2 años de supresión consistente, puede extender a cada 6 meses 6.

Caveat importante: Los regímenes modernos de primera línea logran supresión viral en >99% de pacientes que permanecen en terapia 6. La falla virológica es extremadamente rara con adherencia adecuada.

Conteo de CD4

Después de lograr supresión viral sostenida (carga viral indetectable) y CD4 >250 células/μL por 1 año, puede descontinuar el monitoreo rutinario de CD4. 6 Solo 0.4% de pacientes con supresión viral sostenida experimentan declive confirmado de CD4 6.

Continúe monitoreando CD4 cada 6-12 meses si:

  • CD4 permanece <250 células/μL a pesar de supresión viral
  • Hay causas alternativas de linfopenia
  • El paciente recibe tratamiento oncológico 2

Función Renal

Monitoree TFG estimada, uroanálisis, glucosuria y albuminuria/proteinuria al inicio de TAR, con cada cambio de régimen, y cada 6 meses una vez estable. 5

  • Ajuste dosis de tenofovir disoproxil fumarate (TDF) si TFG <60 mL/min 5
  • NO use tenofovir alafenamida (TAF) si TFG <30 mL/min 5
  • Descontinúe tenofovir si función renal empeora, especialmente con disfunción tubular proximal 5

Profilaxis de Infecciones Oportunistas

Pneumocystis jirovecii

Inicie profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 1 tableta doble fuerza diaria si CD4 <200 células/μL, incluso si está tomando TAR. 5 Alternativa: TMP-SMX 1 tableta doble fuerza 3 veces por semana.

Descontinúe profilaxis cuando CD4 >200 células/μL por >3 meses con supresión viral.

Mycobacterium avium Complex (MAC)

NO inicie profilaxis primaria de MAC si inicia TAR inmediatamente y logra supresión viral. 5 Si CD4 <50 células/μL y no puede iniciar TAR inmediatamente, use azitromicina 1200 mg semanalmente.

Toxoplasmosis

Inicie profilaxis si CD4 <100 células/μL y serología de toxoplasma IgG positiva: TMP-SMX 1 tableta doble fuerza diaria (también cubre Pneumocystis) 4.

Vacunaciones

Administre todas las vacunas lo antes posible, idealmente cuando CD4 >200 células/μL para mejor respuesta inmune:

  • Hepatitis B (si anti-HBs negativo) - serie completa de 3 dosis 4
  • Hepatitis A (si anti-VHA negativo) - 2 dosis 4
  • Neumococo: PCV20 (dosis única) o PCV15 seguido de PPSV23 4
  • Influenza - anualmente (vacuna inactivada, NO intranasal) 4
  • COVID-19 - según recomendaciones actuales 4
  • VPH - hasta edad 26 años (considerar hasta 45 años) 4
  • Meningococo - si factores de riesgo 4
  • Herpes zóster (Shingrix) - edad ≥50 años, CD4 >200 células/μL 4

**NO administre vacunas vivas si CD4 <200 células/μL** (excepto sarampión-paperas-rubéola si CD4 >200 pero <500 puede considerarse en situaciones específicas).

Manejo con Infecciones Oportunistas Activas

Tuberculosis

Inicie TAR dentro de 2 semanas de iniciar tratamiento de TB si CD4 <50 células/μL. 1

Inicie TAR dentro de 2-8 semanas si CD4 ≥50 células/μL. 1

Régimen recomendado con rifampicina:

  • Dolutegravir 50 mg dos veces al día + 2 INTR (TDF o TAF + FTC o 3TC) 1, 2
  • Alternativa: Efavirenz 600 mg/día o raltegravir 800 mg dos veces al día + 2 INTR 1

NO use bictegravir con rifampicina - interacción medicamentosa significativa 1

Caveat crítico: Si debe usar inhibidor de proteasa potenciado, sustituya rifabutina 150 mg/día por rifampicina 1.

Meningitis Criptocócica

Inicie TAR 4-6 semanas después de comenzar terapia antifúngica. 1 El inicio más temprano aumenta riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) con mortalidad significativa.

Otras Infecciones Oportunistas

Inicie TAR dentro de 2 semanas de comenzar tratamiento para la mayoría de infecciones oportunistas (toxoplasmosis, Pneumocystis, candidiasis esofágica, etc.). 1

Manejo Durante el Embarazo

Inicie TAR inmediatamente al diagnosticar VIH en el embarazo, independientemente de CD4 o carga viral. 1

Regímenes preferidos:

  • Dolutegravir + TDF/FTC o TAF/FTC 1
  • Raltegravir + TDF/FTC 1
  • Atazanavir/ritonavir + TDF/FTC 1
  • Darunavir/ritonavir + TDF/FTC 1

Dolutegravir es ahora preferido - datos recientes muestran riesgo mínimo de defectos del tubo neural (0.3% vs 0.1% población general), superado por beneficios de supresión viral superior 1.

Cuándo Cambiar de Régimen

Con Supresión Viral

Cambie a un régimen recomendado actual si el paciente está suprimido pero recibe régimen con:

  • Efectos adversos a corto o largo plazo
  • Complejidad innecesaria o carga de píldoras alta
  • Interacciones medicamentosas problemáticas
  • Riesgo cardiovascular o renal progresivo
  • Costo elevado 2

Pacientes con supresión viral en inhibidor de proteasa potenciado + 2 INTR pueden cambiar a dolutegravir o bictegravir + 2 INTR, incluso con resistencia previa a INTR, siempre que no haya resistencia a INSTI. 2

Con Falla Virológica

Falla virológica = carga viral >200 copias/mL en 2 mediciones consecutivas después de 24 semanas de TAR. 3

Antes de cambiar régimen:

  1. Evalúe adherencia exhaustivamente - es la causa más común de falla 3
  2. Revise historial completo de tratamiento y pruebas de resistencia previas 5, 3
  3. Obtenga genotipo de resistencia actual 3
  4. Consulte con especialista en VIH 3

Nuevo régimen debe incluir al menos 2, preferiblemente 3 fármacos completamente activos. 3

Manejo con Cáncer

Inicie TAR inmediatamente al diagnosticar cáncer en persona con VIH, con atención cuidadosa a interacciones medicamentosas. 1, 2

Priorice tamizaje de cáncer:

  • Cáncer cervical: citología cada 3 años si 3 citologías normales consecutivas 2, 4
  • Cáncer anal: considere citología anal anual si factores de riesgo (hombres que tienen sexo con hombres, mujeres con displasia cervical, CD4 <200) 2
  • Otros cánceres: siga guías de población general, pero con mayor vigilancia 2

Consulte interacciones medicamentosas en: https://www.hiv-druginteractions.org/checker 2

Barreras Estructurales y Retención en Cuidado

Elimine barreras que retrasan acceso a TAR: 1

  • Disponibilidad de medicamentos el mismo día del diagnóstico
  • Personal capacitado para inicio rápido
  • Eliminación de requisitos de autorización previa
  • Acceso a servicios de apoyo (vivienda, alimentación, transporte)

Estrategias culturalmente sensibles de compromiso son esenciales - el inicio rápido de TAR solo no garantiza supresión viral duradera sin apoyo integral 1.

Errores Comunes a Evitar

  1. NO retrase TAR esperando "preparación" del paciente - ofrezca inicio inmediato si recursos disponibles 1

  2. NO use raltegravir o elvitegravir como primera línea - tienen menor barrera a resistencia y más píldoras que dolutegravir/bictegravir 1

  3. NO descontinúe profilaxis de Pneumocystis prematuramente - espere CD4 >200 por >3 meses con supresión viral 5

  4. NO ignore función renal con tenofovir - monitoree cada 6 meses mínimo 5

  5. NO asuma que carga viral detectable = resistencia - evalúe adherencia primero 3

  6. NO inicie TAR con bictegravir en paciente con TB activa en rifampicina - use dolutegravir dos veces al día 1, 2

  7. NO use dolutegravir/lamivudina para inicio rápido o con hepatitis B - requiere evaluación basal completa 1

References

4
Research

Primary Care Guidance for Persons With Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.

Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2021

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