Lymphozytenzielbereich während der ALL-Dauertherapie im Kindesalter
Die Lymphozytenzahl sollte während der Dauertherapie der kindlichen ALL nicht als primärer Zielparameter für die Dosisanpassung verwendet werden; stattdessen sollte die absolute Neutrophilenzahl (ANC) im Bereich von 0,5-1,5 × 10⁹/L gehalten werden, wobei die Gesamtleukozytenzahl zwischen 1,5-3,5 × 10⁹/L angestrebt wird.
Evidenzbasierte Begründung
Die aktuellen Leitlinien konzentrieren sich auf die Leukozytenzahl (WBC) als Steuerungsparameter, nicht auf die Lymphozytenzahl 1. Die NCCN-Leitlinien 2020 empfehlen die Dosisanpassung von 6-Mercaptopurin (6-MP) und Methotrexat während der Erhaltungstherapie basierend auf dem Grad der Myelosuppression, wobei das Fehlen einer Zytopenie auf Non-Compliance oder Hypermetabolismus hinweisen kann 1.
Warum Neutrophile statt Lymphozyten?
Eine wegweisende Studie von 2016 mit 532 Kindern unter Erhaltungstherapie (28.255 Datensätze) zeigte eindeutig 2:
- Die absolute Neutrophilenzahl (ANC) war der einzige hämatologische Parameter, der signifikant mit dem Rezidivrisiko korrelierte (HR = 1,7 pro 10⁹/L Anstieg, P = 0,0007)
- Die absolute Lymphozytenzahl war kein signifikanter Prädiktor für Rezidive
- Die Leukozytenzahl war nur grenzwertig signifikant (HR = 1,28, P = 0,046) und hauptsächlich durch die Neutrophilenzahl bedingt
- Zielwert war WBC 1,5-3,5 × 10⁹/L
Praktisches Vorgehen
Dosisanpassung während der Erhaltungstherapie:
Primärer Zielparameter: Absolute Neutrophilenzahl (ANC)
- Zielbereich: 0,5-1,5 × 10⁹/L
- Sekundär: WBC 1,5-3,5 × 10⁹/L
Bei fehlender Myelosuppression trotz Standarddosierung:
Dosiseskalation: Schrittweise Erhöhung von 6-MP bis zur gewünschten Myelosuppression
Wichtige Fallstricke:
- Lymphozytenzahl nicht als Dosierungsparameter verwenden – dies ist nicht evidenzbasiert und kann zu Unterdosierung führen
- Während der Erhaltungstherapie ist eine gewisse Immunsuppression erwünscht und therapeutisch notwendig 3, 4
- Niedrige Lymphozytenzahlen während der Therapie sind nicht mit schweren Infektionen assoziiert, solange keine schwere Neutropenie vorliegt 4
Immunologische Veränderungen (zur Information)
Während der Erhaltungstherapie kommt es zu charakteristischen Veränderungen 3, 5:
- Persistierende Lymphopenie mit verzögerter T-Zell-Rekonstitution
- Besonders betroffen: CD3+, CD4+, CD8+ (zelluläre Immunität)
- B-Zellen (CD19+) zeigen frühere Erholung
- Diese Veränderungen sind therapeutisch gewollt und korrelieren nicht mit klinisch relevanten Infektionen bei erhaltener Neutrophilenzahl
Die Dosissteuerung sollte ausschließlich anhand der Neutrophilenzahl und klinischen Verträglichkeit erfolgen, nicht anhand der Lymphozytenzahl.