Manejo de Queimadura de Terceiro Grau com 60 Dias de Evolução
Este paciente com queimadura de terceiro grau de 60 dias necessita avaliação urgente por especialista em queimaduras para determinar a necessidade de excisão cirúrgica tardia e enxertia de pele, especialmente considerando as áreas exudativas que sugerem infecção ou cicatrização inadequada.
Avaliação Imediata Necessária
A presença de áreas exudativas após 60 dias é preocupante e indica:
- Possível infecção da ferida (principal causa de mortalidade em queimaduras graves) 1
- Cicatrização inadequada ou retardada
- Necessidade de intervenção cirúrgica tardia
Consulta especializada é mandatória - as diretrizes recomendam fortemente que queimaduras complexas sejam avaliadas por especialistas em centros de queimados, pois isso melhora sobrevida, reduz morbidade e facilita reabilitação 1.
Abordagem Terapêutica Estruturada
1. Controle de Infecção
- Não use antibióticos profiláticos de rotina - as diretrizes são claras que antibioticoprofilaxia não deve ser administrada rotineiramente 1
- Antibióticos tópicos devem ser reservados apenas para feridas infectadas, não como primeira linha 1
- Curativos antissépticos podem ser apropriados para queimaduras grandes ou contaminadas 1
Armadilha comum: Evite uso prolongado de sulfadiazina de prata em queimaduras superficiais, pois está associado a cicatrização prolongada 1
2. Manejo de Curativos
O cuidado da ferida deve ser realizado em ambiente limpo com analgesia profunda ou anestesia geral 1:
- Limpe as feridas com água corrente, solução salina isotônica ou solução antisséptica 1
- O tipo de curativo depende da aparência local da ferida e condição geral do paciente
- Reavalie os curativos diariamente 1
- Para áreas exudativas: considere curativos antissépticos
3. Intervenção Cirúrgica
Após 60 dias com cicatrização inadequada, a evidência mais recente suporta:
Excisão cirúrgica e enxertia de pele - múltiplos estudos demonstram que excisão precoce e enxertia melhoram significativamente morbidade, mortalidade e tempo de internação 1. Embora este paciente esteja além da fase aguda, o princípio se aplica para áreas não cicatrizadas.
Opções modernas incluem:
- Matriz temporária biodegradável (BTM) em dois estágios: excisão seguida de aplicação de BTM, depois enxertia de pele de espessura parcial após 35-39 dias. Estudo de 2026 mostrou integração bem-sucedida com mínima infecção e boa qualidade de cicatriz a longo prazo 2
- Matriz dérmica acelular (ADM) combinada com enxertos autólogos para resultados funcionais e estéticos superiores 3
4. Manejo da Dor
Para procedimentos de troca de curativos:
- Opioides de curta ação e cetamina são provavelmente os melhores fármacos 1
- Óxido nitroso inalado pode ser útil quando não há acesso intravenoso 1
- Anestesia geral é opção eficaz para lesões ou procedimentos muito dolorosos 1
5. Suporte Nutricional e Profilaxia
- Suplementação de micronutrientes: cobre, zinco, selênio, vitaminas B, C, D e E 1
- Tromboprofilaxia deve ser prescrita rotineiramente 1
Prevenção de Contratura e Cicatriz Hipertrófica
As cicatrizes fibrosas mencionadas requerem atenção:
- Reabilitação deve começar imediatamente 3
- Terapia com células-tronco mesenquimais da medula óssea combinada com enxertos mostrou redução de contração e expressão de TGF-β1 (marcador de fibrose) 4
- Fibroblastos alogênicos em enxertos em malha demonstraram redução significativa do tempo de cicatrização e formação de cicatriz hipertrófica 5
Monitoramento
- Avalie perfusão distal se houver curativos circulares 1
- Monitore sinais de síndrome compartimental (embora improvável após 60 dias)
- Acompanhamento regular para avaliar qualidade da cicatriz e função
A transferência para centro de queimados é preferível à admissão secundária, pois reduz tempo até excisão e duração de ventilação mecânica quando necessária 1.